护理评估表

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科室 床号 姓名 性别 年龄 岁 住院号 入院/转入时间 入院/转入诊断

入院/转入方式：□步行 □轮椅 □平车 □其他

既往史：□无 □糖尿病 □高血压 □冠心病 □脑血管疾病 □手术史 □其他

过敏史：□无 □有：过敏药物 过敏食物 其它

精神心理

精神状况

□正常 □自杀、自伤倾向 □易激动 □治理严重减退 □焦虑□恐惧

其他 睡眠状态

□正常□多梦 □镇静状态 □噩梦□入睡困难 □失眠 □易醒 □早睡 □醒后体力容易恢复

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辅助睡眠

□无 □药物 □催眠术□准备睡眠环境

其他

活动运动

□正常 □异常

活动能力

正常 □受限

活动耐力

□正常 □容易疲劳□下降

步态

稳□不稳

医疗疾病限制

□医嘱卧床□瘫痪 □持续静点 □外固定□石膏 □手术限制 □牵引□疼痛

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辅助工具

□无□轮椅□拐杖□助行器□假肢

体位

□患肢抬高□俯卧□自主体位□患肢伸直□半坐□患肢外展中立□端坐□平卧□强迫体位

其他

神经系统

□正常□异常

意识状态

□清醒□谵妄□意识模糊□药物镇静□浅昏迷□烦躁□嗜睡□中度昏迷□昏睡□深昏迷

定向力

□准确□时间障碍□地点障碍□人物障碍□自我障碍

视物

□左正常□右正常

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□左模糊□右模糊

□左复视□右复视

□左失明□右失明

眼球运动

□左自如□右自如

□左向下凝视□右向下凝视

□左向上凝视□右向上凝视

□左向左凝视□右向左凝视

□左向右凝视□右向右凝视

瞳孔

□左针尖样□右针尖样

□左散大□右散大

□左2cm□右2cm

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左3cm□右3cm

□左4cm□右4cm

□左5cm□右5cm

瞳孔对光反射

□左灵敏□右灵敏

□左存在□右存在

□左迟钝右迟钝

□左消失□右消失

肌力

□左上肢0级□右上肢0级

□左上肢1级□右上肢1级

□左上肢2级□右上肢2级

左上肢3级□右上肢3级

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左上肢4级□右上肢4级

□左上肢5级□右上肢5级

□左下肢0级□右下肢0级

□左下肢1级□右下肢1级

□左下肢2级□右下肢2级

左下肢3级□右下肢3级

左下肢4级□右下肢4级

□左下肢5级□右下肢5级

肌张力

□左上肢正常□右上肢正常

左上肢增高□右上肢增高

左上肢减低右上肢减低

□左下肢正常□右下肢正常

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左下肢增高□右下肢增高

左下肢减低右下肢减低

语言表达

□清楚□含糊□不流利□构音障碍□失语□声音嘶哑

吞咽能力

□正常□呛咳□吞咽困难

眩晕

□无□有

呼吸系统

□正常□异常

呼吸困难

□无□休息时□活动时□端坐呼吸□夜间阵发性

肺栓塞风险

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□呼吸困难□胸痛□晕厥□咳嗽、心悸

呼吸节律

□规则□潮式呼吸□间断呼吸□深长呼吸□其他

呼吸音

□清晰□干啰音□湿罗音□呼吸音粗

咳嗽

□有□无

痰

□无□容易咳出□不易咳出□吸痰

痰的性质

□脓性□黏液性□浆液性□粘液脓性□血性

痰的颜色

□无色透明□褐色□黄色□红色□黄绿色□粉红色□铁锈色□灰色

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窒息风险

□无□有

给氧方式

□无□鼻塞□面罩□呼吸机□其他

给氧（L/分）：

给氧浓度（%）：

呼吸方式

□自主呼吸□呼吸机控制□呼吸机辅助□简易呼吸器辅助

气管插管

□无□经口□经鼻□气管切开

气道管理

□无□雾化吸入□拍背□排痰机□吸痰

其他

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循环系统

□正常□异常

心律

□规整□室早□房室传导阻滞□心动过速□室速□阵发性室上速□心动过缓□房颤□ST改变

□房早□室颤

脉律

□齐□短绌脉□水冲脉

足背动脉搏动

□正常□减弱□消失

周围循环

□好□差

肢体坏疽

□无□有

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动静脉瘘

□无□股动静脉□桡动静脉□其他

颈静脉

□颈静脉怒张□肝颈静脉回流征阳性

心电监护

□无□有

介入手术

□无□永久起搏器置入□先心病封堵□冠状动脉造影□临时起搏器置入□其他

□PTCA与支架置入□二尖瓣球囊扩张□射频消融□电生理检查

起搏器

□无□单腔□双腔□三腔□ICD

手术部位

□股动脉□桡动脉□股静脉□锁骨下静脉

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其他

消化系统

□正常□异常

饮食种类

□普食□半流□流质□禁食

膳食搭配

□平衡膳食□高糖□肠外营养□低脂肪□高脂肪□低盐□忌食□低胆固醇□低钾

□优质低蛋白□糖尿病饮食□素食□高盐□治疗饮食□高钾□高蛋白□肠内营养

食欲

□正常□减低□增加

咀嚼困难

□无□有

吞咽困难

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□无□固体□液体□鼻饲□张口困难

症状

□无□反酸□呕血□恶心□烧灼感□呕吐□腹胀□暖气□腹痛

排泄系统

□正常□异常

排便

□正常□辅助排便□腹泻□肠造口□便秘□大便失禁□其他

辅助排便

□无□灌肠□开塞露□药物

大便颜色形状

□血色鲜红□柏油样便□粘液脓血便

排尿

□正常□尿急□尿潴留□夜尿多□尿失禁□接尿套□尿频□淋漓不尽□留置导尿□尿痛

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□膀胱造瘘□其他

尿液颜色

□清□酱油样□浓茶色□浑浊□洗肉水样□伴有血凝块□血性□有泡沫

膀胱冲洗

□无□有

生殖系统

□正常□异常

月经

□规则□月经量偏多□痛经□白带正常□绝经□白带不正常□月经量偏少□怀孕

宫缩

□无□不规则□产前规律□产后质硬□产后质中□产后质软

产后宫高

□U=（平脐）□U+1（脐上1指）□U-1（脐下1指）□U-2（脐下2指）

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□U-3（脐下3指）

阴道流血

□无□多□少□暗红色□鲜红色

阴道流液

□无□多少

乳房形态

正常乳头凹陷乳房充盈度

无1度2度乳腺管

通畅部分通畅泌乳量

□无□多少

乳头平坦橘皮样变3度

完全不通畅

酒窝征乳房缺如 .15

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其他

感官系统

□正常□异常

视力

□正常□白内障□视力下降□近视□青光眼□远视□幻视□夜盲□失明

视野

□正常□颞侧缺损□同向偏盲□鼻侧缺损□左眼盲□全盲□右眼盲

听力

□正常□耳鸣□幻听□重听□耳聋□听力下降

味觉

□正常□减弱□缺失□味觉改变

嗅觉

□正常□减弱□缺失□幻嗅

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感官功能

□正常□痛觉减退□痛觉丧失□触觉减退□触觉丧失□异常感觉

辅助设备

□眼镜□助听器

其他

疼痛

是否疼痛□无□有

疼痛性质

□隐痛□牵涉痛□刺痛□绞痛□胀痛□烧灼感□刀割样痛□压榨性痛

疼痛时间

□持续□偶有□阵发□活动时□数分钟咳嗽时□数小时

疼痛评分：

疼痛控制□无止痛药物□止痛针□镇痛泵□其他

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其他

管道护理□无□有

引流管1： 皮外长度： 性状：

引流管2： 皮外长度： 性状： 引流管3： 皮外长度： 性状：

引流管4： 皮外长度： 性状：

引流管5： 皮外长度： 性状：

引流管6： 皮外长度： 性状：

造瘘管：□无□胃造瘘□空肠造瘘□结肠造瘘□膀胱造瘘□肾造瘘

PICC□无□右上肢□左上肢

中心静脉置管

□无□右颈内□右锁骨下□右股静脉□左颈内□左锁骨下□左股静脉□其他

其他

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皮肤黏膜□正常□异常

皮肤颜色

□正常□黄染□发红□紫绀□发黑□色素沉着□苍白□色素脱失

皮肤温度

□正常□全身发热□全身发冷□局部发冷□局部发热

皮肤湿度

□正常□干燥□冷汗□盗汗□多汗

皮肤完整性

□完整□疱疹□脓疱□手术切口□斑疹□淤点□疖肿□玫瑰疹□紫癜□皮下结节

评估护士签名： 评估时间： 年 月 日 时 分

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