慢性阻塞性肺疾病临床路径表单

适用对象：第一诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重期（ICD-10：J44.001/J44.101）

患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：

住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：10-21天

时间 住院第1-3天 住院期间 □ 询问病史及体格检查 主 □ 进行病情初步评估，病情严重程度分级 要 □ 上级医师查房 诊 □ 明确诊断，决定诊治方案 □ 上级医师查房 □ 评估辅助检查的结果 □ 病情评估，根据患者病情调整治疗方案，处理可能发生的并发症 疗 □ 开化验单 □ 观察药物不良反应 工 □ 完成病历书写 □ 指导吸入装置的正确应用 作 □ 住院医师书写病程记录 重 长期医嘱： 长期医嘱： 点 □ AECOPD护理常规 □ AECOPD护理常规 医 □ 一～三级护理常规（根据病情） □ 一～三级护理常规（根据病情） 嘱 □ 控制性氧疗 □ 控制性氧疗 □ 心电、血氧饱和度监测 (必要时) □ 心电、血氧饱和度监测 (必要时) □ 吸痰（必要时） □ 吸痰（必要时） □ 抗菌药物 □ 抗菌药物 □ 祛痰剂、支气管舒张剂 □ 祛痰剂、支气管舒张剂 □ 糖皮质激素、胃黏膜保护剂（必要时） □ 糖皮质激素、胃黏膜保护剂（必临时医嘱： 要时） □ 血常规、尿常规、大便常规 □ 根据病情调整药物 □ 肝肾功能、电解质、血气分析、血沉、D-临时医嘱： 二聚体、C反应蛋白、凝血功能、感染性疾病筛查 □ 对症治疗 □ 痰病原学检查、胸片、心电图、B超、肺□ 复查血常规、血气分析（必要功能 时） □ 胸部CT、超声心动图、下肢静脉超声（必□ 异常指标复查 要时） □ 维持水、电解质、酸碱平衡 □ 预防深静脉血栓（必要时） □ 介绍病房环境、设施和设备 □ 观察患者一般情况及病情变化 □ 入院护理评估，护理计划 □ 观察疗效及药物反应 主要护理 □ 观察患者情况 □ 指导患者有效的咳嗽排痰方法，指导陪护人员协助患者拍□ 指导氧疗、吸入治疗 背排痰方法 工作 □ 静脉取血，用药指导 □ 疾病相关健康教育 □ 进行戒烟建议和健康宣教 □ 协助患者完成实验室检查及辅助检查 □无 □有，原因： 病情变异1. 记录 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时出院前1-3天 间 住院第10-21天 （出院日） 主 □ 上级医师查房 □ 完成出院小结 要 □ 评估治疗效果 □ 向患者交待出院后注意事项 诊 □ 确定出院日期及出院后治疗方□ 预约复诊日期 案 疗 □ 完成上级医师查房记录 工 作 长期医嘱： 重 □ 基本同前 点 □ 根据病情调整 医 临时医嘱： 嘱 □ 根据需要，复查有关检查 出院医嘱： □ 出院带药 □ 门诊随诊 □ 观察患者一般情况 主□ 出院注意事项（戒烟、避免烟尘吸入、坚持康复锻炼、注意保暖、加要 □ 观察疗效、各种药物作用和副作强营养） 用 护□ 帮助患者办理出院手续 理 □ 指导呼吸康复训练（根据需要） □ 出院指导 工作 □ 出院准备指导 □ 恢复期心理与生活护理 病情□无 □有，原因： □无 □有，原因： 1. 变异记录 1. 2. 2. 护士 签名 医师 签名