肝炎病人的护理

病毒性肝炎（简称肝炎）是由多种肝炎病毒引起的以肝脏炎症和坏死为主要病变的全身性传染性疾病。目前已确定的病毒性肝炎的种类有：甲型、乙型、丙型、丁型、戊型，近年还发现了新的肝炎病毒，如庚型肝炎病毒。上述肝炎的病原有学所不同，但临床表现基本相似，主要表现为乏力、食欲不振、肝功能异常等症状，部分病例出现黄疸。其中甲型、戊型肝炎表现为急性肝炎；乙型、丙型、丁型肝炎表现为慢性肝炎，并可发展为肝硬化，与肝癌的发生也有密切关系。我国是一个乙型肝炎发病大国，有近10%的人是乙肝病毒携带者。

【病因及发病机制】

甲型肝炎病毒(HAV)属于小RNA病毒科的嗜肝病毒属，在肝细胞内复制，随胆汁经肠道排出，对外界抵抗力强：耐酸碱、耐低温；但对热和紫外线敏感，煮沸5min、紫外线照射1h可灭活。

乙型肝炎病毒（HBV）属于嗜肝DNA病毒科，在肝细胞内合成后释放入血、还可以存在于唾液、精液、阴道分泌物中。完整的HBV病毒分包膜和核心两部分，包膜含乙肝表面抗原（HBeAg）,核心部分包括核心抗原（HBcAg）和e抗原（HBeAg）,是病毒复制的主体，具有传染性。HBV抵抗力强，对热、低温、干燥、紫外线等耐受，但煮沸10min、高压蒸汽消毒、2%的戊二醛、0.5%的过氧乙酸可使之灭活。

丙型肝炎病毒（HCV）属于黄病毒科，为单股正链RNA病毒，易发生变异，不易被机体清除，但对有机溶剂敏感，煮沸5min、氯仿（10%～20%）、甲醛（1：1000）6h、高压蒸汽和紫外线等可使之灭活。

丁型肝炎病毒（HDV）为一种缺陷的RNA病毒，位于细胞核内，以HBsAg作为病毒外壳，与HBV共存时才能复制、表达。

戊型肝炎病毒(HEV)属萼状病毒科，为单股正链RNA病毒，感染后在肝细胞内复制，经肝道随粪便排出，发病早期可在感染者的粪便和血液中存在，碱性环境下较稳定，对热、氯仿敏感。

各类病毒性肝炎的发病机制尚未完全阐明。目前认为HAV经口感染进入体内后，经肠道入血，引起短暂的病毒血症，1周后在肝细胞复制，2周后随胆汁从肠道排出体外，HAV在肝细胞内增值并不直接损害肝细胞，其损害作用可能是免疫介导。乙型肝炎慢性化可能与免疫耐受有关；HCV引起肝细胞损伤的机制与HCV直接致病作用及免疫损失有关，而HCV易慢性化的特点可能与病毒在血中水平低、具有泛嗜性、易变性等有关；复制状态的HDV与肝损伤关系密切，免疫应答可能是导致肝损伤的主要原因；HEV的发病机制与甲型肝炎相似。

【流行病学】

1．传染源

（1）甲型和戊型肝炎：主要传染源为急性期病人和隐性感染者，在发病前2周至发病后2～4周具有传染性，而在发病前5d至发病后1周传染性最强。

（2）乙型、丙型和丁型肝炎：传染源为急、慢性病人、隐性感染者及病毒携带者。急性患者自发病前2～3个月即开始具有传染性，并持续整个急性期。慢性病人和病毒携带者是乙型肝炎的主要传染源，而传染性可贯穿于整个病程。

2．传播途径

（1）甲型和戊型肝炎：粪-口传播是其主要传播途径。

（2）乙型、丙型和丁型肺炎：血液传播：是其主要传播途径；日常生活密切接触：主要是通过体液传播，是次要传播途径；母婴传播：是乙型肝炎传染的一种重要传播途径，约40%~50%的感染者是母婴传播感染的。此外，尚有经吸血昆虫叮咬传播的可能性。

3．人群易感性 普遍易感，各型肝炎之间无交叉免疫力。①甲型肝炎：感染后机体产生的免疫力可持续终身，所以学龄前儿童发病率高，青少年次之。②乙型肝炎：新感染者多见于婴幼儿和青少年，成人多为慢性迁延性及慢性活动性肝炎。③丙型肝炎：成人多见。④丁型肝炎：乙型肝炎患者。⑤戊型肝炎：普遍易感，尤其孕妇易感性较高，感染后免疫力不持久。

4.流行特征 甲型肝炎：以秋冬季为发病高峰，主要流行于发展中国家，一般为散发，但可流行爆发；乙型肝炎无季节性，散发性发病，我国是乙肝的高发区，总感染率达到10%~15%左右，近年来随着乙肝疫苗的广泛接种，乙型肝炎的发病率有所下降；丙型和丁型肝炎：为散发，无季节性；戊型肝炎：多发生于雨季。

【身体状况】

潜伏期：甲型肝炎5～45d，平均30d左右；乙型肝炎30～180d，平均70d左右；丙型肝炎15～50d，平均50d左右；丁型肝炎28～140d，平均30d左右；戊型肝炎10～70d，平均40d左右。

1．症状 甲型和戊型肝炎主要表现为急性肝炎。乙型、丙型和丁型肝炎除表现为急性肝炎外，慢性肝炎更常见。

（1）急性肝炎：分为急性黄疸型肝炎和急性无黄疸型肝炎。

1)急性黄疸型肝炎：典型的表现分为三期，总病程2～4个月。①黄疸前期：最突出的症状是消化道症状，表现为食欲减退、厌油、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等消化系统症状，还有畏寒、发热（多在38oC左右）、疲乏、全身不适等病毒血症。平均5～d天，甲型、戊型肝炎起病较急，乙、丙、丁型肝炎病情缓慢，本期末出现尿黄。②黄疸期：可持续2～6周，黄疸前期的症状逐渐好转，但黄疸症状逐渐加深，约2周到达高峰。部分病人伴有粪便颜色变浅、皮肤瘙痒、心动过缓等肝内阻塞性黄疸的表现。③恢复期：平均持续4周，症状逐渐消失，黄疸逐渐减退，肝脾回缩，肝功能逐渐恢复正常。

2)急性无黄疸型肝炎：较黄疸型肝炎多见，主要表现为消化道症状，症状也较轻，因易被忽略而成为重要的感染源。

（2）慢性肝炎：病程超过半年者，称为慢性肝炎，见于乙型、丙型和丁型肝炎。一般无发热，但症状类似急性肝炎，有疲乏、厌食、恶心、腹泻、肝区不适等症状，晚期可能出现肝硬化和肝外器官损害的表现。

（3）重型肝炎：是肝炎中最严重的一种类型。各型肝炎均可引起，常可见因劳累、感染、饮酒、服用肝损伤药物、妊娠等诱发。预后差，病死率高达50%～80%。

1)急性重型肝炎：又称爆发性肝炎。起病急，初期表现似急性黄疸型肝炎，10d内病情迅速进展，出现肝功能衰竭，主要表现为黄疸迅速加深、肝脏进行性缩小、肝臭、出血

倾向、腹水、肝性脑病和肝肾综合症。病程一般不超过3周，常因肝性脑病、继发感染、出血、肝肾综合症等并发症而死亡。

2)亚急性重型肝炎：又称亚急性肝坏死。发病10d后出现上述表现，易转化为肝硬化。病程多为3周至数月。出现肝肾综合症，提示预后不良。

3)慢性重型肝炎：最常见，在慢性肝炎或肝硬化的基础上发生重型肝炎，同时具有慢性肝病的表现。预后差，病死率高。

（4）淤胆型肝炎：是以肝内胆汁淤积为主要表现的一种特殊类型的肝炎，又称为毛细胆管型肝炎。临床表现类似急性黄疸型肝炎，黄疸重，消化道症状轻，同时伴全身皮肤瘙痒、粪便颜色变浅等“梗阻性”特征。病程较长，可达2～4个月或较长时间。

（5）肝硬后肝硬化：在肝炎基础上发展为肝硬化，表现为肝功能异常和门静脉高压。

2体征

（1）急性肝炎：黄疸，肝大、质地软、轻度压痛和叩击痛，部分病人有轻度脾大。

（2）慢性肝炎：肝病面容，肝大、质地中等，伴有蜘蛛痣、肝掌、毛细血管扩张和进行性脾大。

（3）重型肝炎：肝脏缩小、肝臭、腹水等。

执考考点链接

急性黄疸型肝炎黄疸前期最突出的表现是(4)

A.呼吸道症状 B.消化道症状 C.循环系统症状

D.神经系统症状 E.血液系统症状

解析：该题考点为病毒性肝炎的临床表现。答案为B。

【治疗要点】

病毒性肝炎目前尚无特效的治疗方法，治疗原则为综合治疗，以适当休息和合理营养为主，辅以药物治疗，避免饮酒和使用对肝脏有害的药物。不同类型肝炎的治疗侧重点不同。

1.急性肝炎 以一般治疗和对症治疗为主，强调早期卧床休息，有利于肝细胞的修复，急性期应隔离，辅以适当的护肝药物，一般不主张抗病毒治疗。

2.慢性肝炎 除了适当休息和营养外，还需要保肝、抗病毒、对症及防止肝纤维化和癌变等综合治疗。抗病毒的药物目前主要有：干扰素α和拉米呋啶为核心药物。常用护肝的药物有：维生素药物（维生素B族、C、K、E等）；促进解毒功能的药物（葡醛内酯、肝泰乐、维丙胺等）；促进能量代谢的药物（腺苷、肌苷、辅酶A等）；促进蛋白酶合成的药物（肝安、水解蛋白等）；降酶药如五味子类、山豆根类等。

3.重型肝炎 以支持、对症治疗为基础，促进肝细胞再生，预防和治疗并发症，有条件者可采用人工肝支持系统，争取肝移植。

【护理评估】

1.健康史 询问周围环境和家中是否有肝炎病人或病原携带者，有无密切接触史，如：有无共用牙刷、剃须刀等物品；近期有无进食过污染的水和食物（如水生贝类）、； 近期有无输注过血液和血制品、血液透析和有创性检查治疗、有无静脉药物依赖、意外、不安全性接触、文身、文眉等；是否接种过疫苗。

2.身体状况 评估患者起病急缓；有无食欲减退、厌油、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等消化系统症状；皮肤黏膜有无黄染、瘀点、瘀斑；有无肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张等；有无鼻出血、牙龈出血、皮肤黏膜破损后不易止血等。

3.心理社会状况 评估病人有无悲观、消极、怨恨愤怒的情绪；病人有无因隔离治疗和疾病的传染性了社交而情绪低落；有无因病情严重出现恐惧和绝望。

4.辅助检查 主要评估肝功能和病原学的检测：

（1）肝功能检查

1）血清酶检测：谷氨酸氨基转移酶（ALT）是判定肝细胞损害最敏感、最常用的指标。急性黄疸型肝炎常明显升高；慢性肝炎可持续或反复升高；重型肝炎时因大量肝细胞坏死，ALT随黄疸加深而迅速下降，称为胆-酶分离。此外，部分肝炎病人天门冬氨酸基转移酶（AST）、碱性磷酸酶（ALP）、谷氨酰转肽酶（γ-GT）也升高。

2）血清蛋白检测：慢性肝炎可出现血清蛋白下降，球蛋白升高和清／球比值下降。

3）血清和尿胆红素检测：黄疸型肝炎时，血清直接和间接胆红素均升高，尿胆原和

胆红素明显增加。

（2）肝炎病毒病原学（标记物）检测

1）甲型肝炎：血清抗-HAV IgM阳性提示近期有HAV感染，是确诊甲型肝炎最主要的标记物；血清抗-HAV IgG是保护性抗体，见于甲型肝炎疫苗接种后或既往感染HAV的病人。

2)乙型肝炎：病毒标记物的临床意义：①乙型肝炎表面抗原(HBsAg)阳性：表示体内存在HBV；②乙型肝炎表面抗体（抗-HBs）阳性：为保护性抗体；③乙型肝炎e抗原（HBsAg）阳性：表示HBV复制活跃，传染性强，持续阳性则易转为慢性；④乙型肝炎e抗体（抗-HBe）阳性：表示HBV复制降低和传染性减弱；⑤乙型肝炎核心抗原（HBcAg）阳性：（一般方法不易检出）表示病毒呈复制状态，有传染性；⑥乙型肝炎核心抗体（抗-HBc）阳性：抗-HBc LgG阳性提示过去感染或近期低水平感染；高滴度抗-HBc LgM阳性则提示HBV有活动性复制。乙肝病毒脱氢核糖核酸（HBV-DNA）测定：是反映乙肝病毒感染最直接、最特异、最敏感的指标。

考点链接

患者男，27岁。既往体检，体检时肝功能正常，抗-HBs阳性，HBV其他血清病毒标记物均为阴性。其很担心自己患上乙型肝炎，护士应告知患者其此时的状况是

A.乙型肝炎且有传染性 B.乙型肝炎但病情稳定 C.乙型肝炎病毒携带者

D.处于乙型肝炎恢复期 E.对乙型肝炎病毒具有免疫力

解析：该题考点为病毒性肝炎标记物的临床意义。答案为E。

【常见护理诊断/问题】

1.活动无耐力 与肝功能受损、能量代谢障碍有关。

2.营养失调：低于机体需要量 与食欲下降、呕吐、腹泻、消化和吸收功能障碍有关。

3.焦虑 与隔离治疗、病情反复、久治不愈等有关。

4.知识缺乏：缺乏肝炎预防和护理知识。

5.潜在并发症：肝硬化、肝性脑病、出血、感染、肝肾综合征

【护理目标】

1.病人能遵守休息和活动计划，活动耐力较前增加，生活能自理。

2.能按饮食计划保证营养的摄入，食欲逐渐增加，体重维持在正常范围。

3.能正确认识疾病，面对现实，保持情绪稳定。

4.能叙述有关肝炎的预防和护理知识，并能正确自我护理。

5.防止肝硬化、肝性脑病、出血、感染、肝癌的发生。

【护理措施】

1.一般护理

（1）休息与隔离：急性肝炎、慢性肝炎活动期、重型肝炎应卧床休息，以减轻肝脏负担，缓解肝淤血，有利于肝细胞的修复。待症状好转、黄疸减轻、肝功能改善后，逐渐增加活动量，以不感到疲劳为度。肝功能正常1～3个月后可恢复日常活动及工作，但仍应避免过度劳累和重体力工作。甲、戊型肝炎自发病之日起实行消化道隔离3周，急性乙型肝炎实行血液（体液）隔离至HBsAg转阴，慢性乙型和丙型肝炎按病毒携带者管理。

（2）饮食护理：①急性肝炎：宜进食清淡、易消化、富含维生素的流质饮食，多食新鲜的蔬菜和水果，保证足够热量。适当脂肪的摄入，腹胀时应减少牛奶、豆制品等产气食品的摄入，食欲差时可遵医嘱静脉补充葡萄糖、脂肪乳和维生素，食欲好转后应少食多餐，避免暴饮暴食。②慢性肝炎：宜进食高蛋白、高热量、高维生素易消化的食物，蛋白质（优质蛋白为主）1.5～2.0g/(Kg.d)，但避免长期摄入高糖、过高热量饮食和饮酒，以免发生糖尿病和脂肪肝。③重症肝炎：宜进食低盐、低脂、高热量、高维生素易消化的饮食，有肝性脑病倾向者应或禁止蛋白质摄入，合并腹水者除低盐饮食还应限水，进水量不超过1000ml/d.。

2.病情观察 观察病人的症状、体征，如消化道症状、黄疸、腹水等的变化和程度。观察有无出血倾向，皮肤有无出血点，有无呕血和黑便；观察病人的生命体征和神志变化，注意病人的心理和情绪反应，警惕肝性脑病的发生；检测肝功能，重症病人注意有无胆-酶分离。一旦发现病情变化，及时报告医生，积极配合处理。

3.用药护理 因大部分药物都在肝脏代谢，为减轻肝脏的负担，不要滥用保肝药，禁

用对肝脏有损害的药物。最常用的抗病毒药物干扰素，使用前应向病人及家属解释使用干扰素治疗的目的和不良反应，嘱病人一定要按医嘱用药，不可自行停药或加量。常见的不良反应有：①发热反应：发热时应嘱病人多饮水，卧床休息，必要时对症处理。②脱发：停药后可恢复。③骨髓抑制：若白细胞＞3.0×109/L应坚持治疗，可遵医嘱给予升白细胞药物；若白细胞＜3.0×109/L或中性粒细胞＜1.5×109/L或血小板＜40×109/L，应减少干扰素的剂量甚至停药。④其他：部分病人会出现胃肠道症状、肝功能损害和神经系统神症状，一般对症处理，严重者应停药。

4.心理护理 护士应向病人和家属解释疾病的特点、隔离的意义和预后，鼓励病人多与医务人员、家属、病友等交谈，说出自己心中的感受，给予病人精神上的安慰和支持，对病人所关心的问题耐心解答。与其家属取得联系，使其消除对肝炎病人和传染性的恐惧，安排探视时间，给病人家庭的温暖和支持，同时积极协助病人取得社会支持。

5.健康指导

（1）疾病知识的指导 向病人及家属宣传病毒性肝炎的家庭护理和自我保健知识，特别是慢性患者和无症状携带者。正确对待疾病，保持乐观情绪；生活要有规律，保证充足的睡眠，劳逸结合；加强营养，适当增加蛋白质的摄入，避免长期高热量、高脂肪饮食，戒烟酒；不滥用保肝药物，更不能用损害肝脏的药物；实施适当的家庭隔离：甲型和戊型肝炎应预防消化道传播，乙、丙、丁型肝炎重点防止血液和体液传播。

（2）疾病预防指导 增强易感人群自我保护意识及卫生的观念。甲型肝炎易感者可接种甲型肝炎疫苗，对接触者可接种人血清免疫球蛋白，以防止发病，平时注意饮食卫生； HBsAg阳性的配偶、医护人员、血液透析者等HBsAg和抗-HBs均阴性的易感人群及未受HBV感染的对象可接种乙型肝炎疫苗，HBsAg阳性母亲的新生儿应在出生后立即注射

乙肝免疫球蛋白，2周后接种乙肝疫苗。完成疫苗接种后1～3个月，如抗-HBs＞10IU/L，显示有保护作用。

【护理评价】

1.病人的活动耐力是否增强，生活能否自理。

2.病人食欲是否增强，营养是否能满足机体的需要。

3.病人情绪是否稳定，能否配合医生的治疗和护士的护理。

4.病人能否掌握疾病的预防和护理知识，能否保持皮肤完整，能否陈述隔离的意义。

5.有无感染、肝性脑病、出血等并发症的发生。