输尿管壁间段结石的急诊诊断与治疗

・６８・　中原医刊２００７年１２月第３４卷第２４期Ｃｅｎｔｒａｌ　Ｐｌａｉｎｓ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｊｏｕｒｎａｌ　Ｄｅｃ．２００７，Ｖｏｌ　３４，Ｎｏ．２４　输尿管壁间段结石的急诊诊断与治疗　何运胜　马蜀爽　刘小波　仇　平　吴进义　（１．四川省梓潼县中医院泌尿外科，梓潼６２２１５０；２．四川省绵阳市中心医院泌尿外科）　输尿管壁问段因其特殊的解剖位置和壁问段结石在急诊　时出现的各式各样的症状与体征，而致检查、诊断与治疗难以　下结论。尤其是在急诊时表现的症状体征的复杂性与医技检　查的困难性常令首诊医生无从下手，甚至误诊误治。笔者收集　５Ｏ例输尿管壁问段结石，作临床分析并提出急诊诊断与治疗。　１临床资料　１．１一般资料：本组５Ｏ例，男３２例，女ｌ８例，平均年龄３５岁。　其中肥胖者１５例，右侧输尿管壁间段结石２８例，左侧１６例，双　侧６例，有８例系肾结石经等经ＥＳＷＬ治疗后发生。结石侧输　尿管扩张及肾积水２５例。其中双侧壁问段结石有３例出现单　侧输尿管扩张及肾积水。２２例未出现患侧输尿管扩张与肾积　水。　１．２临床表现：单一表现为患侧肾绞痛１２例，单一表现为尿　频、尿急、尿痛２５例，患侧肾绞痛加尿频、尿急、尿痛者１０例，　仅尿意频繁１例，患侧结石、对侧肾绞痛１例，单一下腹胀痛、　压痛、轻微肌紧张６例，会阴部疼痛或不适３例，耻骨上胀痛难　忍２例。　１．３确诊方法：通过Ｂ超直接确诊２５例，经过腹部平片　（ＫＵＢ）、静脉肾盂造影（ＩＶＰ）检查确诊１６例，仅提示输尿管下　端梗阻，结合逆行置管对比检查成功者５例，失败者５例，似是　而非者５例，经ＣＴ检查确诊４例。　１．４治疗方法：单一体外冲击波碎石术（ＥＳＷＬ）治疗３１例，　ＥＳＷＬ＋逆行置管冲洗５例，输尿管镜检＋碎石取石术５例，手　术切开取石４例，保守治疗５例。　１．５治疗结果：本组５０例，全部治愈出院，包括５例似是而非　的病例，平均治疗时间３．５　ｄ，最短１　ｄ，最长９　ｄ。　２讨论　２．１原因分析：输尿管结石大多数是继发性的，即结石由肾结　石下移而成，输尿管有三处生理狭窄，尤以壁问段最为狭窄，结　石常常嵌顿，不能排出，结石刺激导致壁问段的肌肉强烈收缩，　致周围炎性水肿发生，炎性息肉与结石并存　，并致嵌顿粘连　致密，结石不能排出。壁间段因其解剖位置特殊，输尿管下段　的肌肉与膀胱三角区相连，并直接附着于尿道，常见尿频、尿　急、尿痛　。有部分病人表现为右、左下腹痛。左、右侧腰痛。　大、小便便意频繁。会阴部疼痛或不适。耻骨上区胀痛难忍。　更有右侧壁间段结石，而左侧腰痛。本病发作突然，病人极为　妻萼　曼　。间盘突出等其他病症　，兰　煮现　兰璺　，ｊ　ｌ：登　妻　。如此错综复杂的临床表现在首诊时，　仅以症状、体征难以下结论。患者因尿频、尿急原因，膀胱胀尿　困难，膀胱不充盈、肠道气体干扰、对比差、肥胖患者等原因显　示不满意　。输尿管壁问段位置深后，嵌入壁问段的结百往　往偏小，不致输尿管扩张及肾积水，Ｂ超检查容易被忽视进一　步检查而造成漏诊　。急性ＫＵＢ、ＩＶＰ，患侧往往不显影，经解痉等治疗再行ＫＵＢ、ＩＶＰ检查，但ｘ线平片也无法判定结石的　位置所在，加之输尿管积水较轻，常可被遗漏　Ｊ。很容易造成　显示不清而漏诊，特别是输尿管壁问段　Ｊ。就普通ＣＴ，也有漏　诊的可能　。故在急诊时症状体征的复杂性与医技检查的困　难性构成了输尿管壁问段结石难以诊断的原因¨　。　２．２诊断：①患者尿频、尿急、尿痛，而无尿道口发红水肿，尿　常规正常；伴有或无肾绞痛；或会阴部不适；伴有下腹疼痛、有　压痛，轻微肌紧张，而无反跳痛；大小便便意频繁，而无大小便　排出；有耻骨上区胀痛而无尿潴留；符合上述任何一条应首先　高度怀疑输尿管壁问段结石　。②阳性体征者反复多次Ｂ超　检查，即可确诊。或采用腔内超声诊断输尿管下段结石　。　或适当抑制远场增益，改善壁段声像图的清晰度，从而获得确　切的诊断。③Ｂ超检查无阳性体征需等待患者无疼痛等症状　后再行ＫＵＢ、ＩＶＰ也可确诊。或仅提示为壁间段梗阻，疑有结　石存在，采用静脉肾盂造影加摄排尿后的盆腔片　，从而有利　确诊。④极少患者可ＣＴ检查确诊，但检查比较烦琐，而且费用　高。⑤输尿管肾镜检查，逆行置管，常常失败，不作此病常规检　查手段。本组有５例似是而非的病例，经治疗后确诊。　２．３治疗：初治方案选择的失误可能给病人带来经济上、身体　上的负担，甚至不利影响，当慎重对待、反复论证，结石大小，停　留的时间，有无炎性息肉的并存等当综合考虑，本组选择ＥＳＷＬ　治疗效果甚佳。在ＥＳＷＬ失败后，可考虑＋置管冲洗治疗促进　结石排出。如存在ＥＳＷＬ不利因素，或１～２次ＥＳＷＬ无效的　考虑输尿管镜检碎石术　，加之壁间段结石存在时，常导致输　尿管口隆起，并充血水肿，开口不清，无法用输尿管镜寻清其开　口；同时输尿管壁问段也是影响腔内碎石的又一原因，故本组　病例应用较少。前三种方法失败后可考虑手术切开取石。对　难以确诊的病例，在动态观察下保守自然排石治疗也不失为一　种良策。　参考文献　１何远胜，马蜀爽．输尿管结石与炎性息肉并存ｌ５例诊治报止＿四川　医学，２００２，２３（５）：４８９．　２孙昌惕，输尿管结石．见：吴阶平，主编．泌尿外科．山东：山东科学技　术出版社，２００１：２２・　３吴　英，丁光明・以慢性腹痛、腹泻表现的输尿管结石１例报告・中　囤综合临床，２００２：１８（５）：１０１．　陈训贵，谌长江・输尿管末端小结石的ｃＴ诊断・放射学实践，２００５，　：　：　，一　：输尿管结石的Ｂ超诊断体会．二：……～　…　……中华现代景仰学杂志，………。。……　　６万里亚，何玉梅．输尿管结石的Ｂ超诊断（附２５０８例报告）．中华泌　尿外科杂志，１９９７，１８（８）：４７７．　７邹亚红．Ｂ超诊断输尿管结石的价值．临床泌尿外科杂志，２０００，１５　ｆ８１．３６２　８戴书华，陈垦．输尿管末端微小结石Ｘ线检查方法与诊断探讨．第三　军医大学学报，１９９９，２１（１２）：９４９．　维普资讯 http://www.cqvip.com

中原医刊２００７年ｌ２月第３４卷第２４期Ｃｅｎｔｒａｌ　Ｐｌａｉｎｓ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｊｏｕｒｎａｌ　Ｄｅｅ．２００７，Ｖｏｌ　３４，Ｎｏ．２４　・６９・　９曹登攀．输尿管小结石Ｘ线下片、ＩＶＰ及ＣＴ对照观察．中华现代临　床医学杂志，２００３，１（４）：３５０．　学影像杂志，２００１，１２（４）：３０４．　１４廖国强，孙颖沽．输尿管下段结石气压弹道碎石术与ＥＳＷＩ　的比　较．中华泌尿外科杂志，１９９９，２０（】２）：７６４．　１５王谷丰，刘士贵．输尿管病变影响腔内碎石疗效的原因分析．临床　泌尿外科杂志，２０００，１５（４）：１６０．　（牧稿日期：２００７—０９一ｌ３）　１Ｏ何远胜，马蜀爽，刘小波，等．输尿管壁问段结石３０例误诊临床分　析．临床误诊误治，２００７，２０（３）：３０．　１１何远胜，仇平，马蜀爽，等．输尿管壁间段结石５０例报告．临床泌尿　外科杂志，２００６，２１：５２—５３．　１２邱洁，杨文涛．腔内超声在诊断输尿管下段结石的应用．中国超声　医学杂志，２００４，２０（６）：４４８．　１３张靖，陈利蕴．输尿管膀胱壁段梗阻的Ｂ型超声诊断．中国临床医　（本文编辑：马艳丽）　腓肠神经营养皮瓣修复踝部软组织缺损　博　（河南省永城煤电集团总医院骨科，永城踝部外伤后软组织缺损伴有肌腱或骨外露时，修复非常棘　手，１９９２年ｍａｓｑｕｅｌｅｔ”　等提出皮神经伴行血管轴行皮瓣，这类　皮瓣具有不牺牲主干血管，手术简单的优点，被逐步引入临　床　，腓肠神经营养皮瓣为修复踝部软组织缺损提供了一种　４７６６００）　养神经的一段，犹如接力赛跑中的一程，但许多穿支小动脉通　过分支的相互吻合，形成纵向的交织血管网，显著地扩大了供　血范围和距离，对长段皮神经及皮肤进行营养。故皮瓣共有４　套供血系统：①腓肠神经营养血管：②小隐静脉营养血管；③腓　动脉穿支；④踝关节周围血管网。因此应尽可能保护好这些供　血系统。钟世镇等　则认为：在腓肠神经走行中，有两条纵行　的血管网伴行，一条是腓肠神经旁的节段血管形成的链状吻　合，另一条是神经内的营养血管形成的吻合网。每一血管网都　理想修复方法。自２００３年８月至２００７年６月我院应用腓肠神　经营养皮瓣修复踝部软组织缺损２４例，取得满意疗效，现报告　如下。　ｌ　临床资料　本组２４例，男ｌ８例，女６例，年龄ｌ９～５５岁。以胭窝中点　至外踝内侧缘连线为皮瓣中轴，根据受区所需蒂长度，在该中　轴线上与小腿下２、３段任意设计皮瓣。手术以腓肠神经蒂部　开始，蒂旋转点选在外踝后上约５　ｃｍ，切开皮肤行皮游离，将腓　肠神经及小隐静脉包括在蒂内，注意在神经及伴行血管两侧保　留约２　ｃｍ宽的筋膜组织，再切开皮瓣远端达深筋膜下，根据神　经所在确切位置，适当调整已设计好的皮瓣，切断腓肠神经近　发出分支与相邻的筋膜血管网形成吻合，这些丰富的血管吻合　网，是腓肠神经营养血管皮瓣的解剖学基础。　该皮瓣血管蒂恒定变异极少手术操作简单。动脉供血可　靠，静脉回流充分不牺牲主干动脉，供区损伤少，创面游离植　皮，这为临床治疗踝部皮肤缺损提供可靠的治疗手段，该皮瓣　局限性在于腓肠神经切断术后，足跟外侧小范围感觉障碍。术　中应注意以下几点问题：①术中操作要轻柔，避免过度牵拉以　防止皮与皮瓣分离，避免蒂过紧，皮瓣面积小。②营养血管进　入皮瓣关键点位于外踝尖近端５　ｃｍ腓肠神经营养皮瓣设计时　应以此点为起始点。③切取皮瓣时要贯彻点，线，面，点即营养　血管进入皮瓣关键点，线即腓肠神经体表投影，面即深筋膜　以下。　端，切断并结扎伴行血管，再切开皮瓣周缘皮肤，深筋膜下逆行　掀起皮瓣，将神经及伴行血管包入皮瓣内，皮瓣完全掀起后可　经皮下隧道转移至受区，供区游离植皮。２１例有肌腱，骨外露，　３例为游离植皮术后失败，皮瓣切取面积最大１ｌ　ｃｍ　Ｘ　７　ｃｍ，最　小５　ｃｍ　Ｘ４　ｃｍ，供皮区均植皮闭合伤口，２３例成活，ｌ例远端部　分坏死，换药后治愈。所有病例经６～２４月随访，皮瓣质地优　良，外观及功能满意。　２讨论　综上所述，腓肠神经营养皮瓣是修复踝部软组织缺损的理　想皮瓣，该皮瓣不牺牲肢体主要血管，血供可靠，手术简单安　全，有很高临床应用价值。　参考文献　１　Ｍａｓｑｕｅｌｅｔ　ＡＣ，Ｒｏｍａｎａ　ＭＣ，Ｗｏｌｆ　Ｇ．Ｓｋｉｎ　ｉｓｌａｎｄ　ｆｌａｐｓ　ｓｕｐｐｌｉｅｄ　ｂｙ　ｔｈｅ　腓肠神经由腓肠内侧皮神经和腓浅神经交通支在外踝上　１５　Ｃｌｆｌ处汇合而成。皮神经有多源而恒定的血液来源，动脉呈　阶段性分布，相互之问有广泛的吻合，其近侧部由知名动脉发　ｖａｓｃｕｌａｒ　ａｘｉｓ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｓｅｎｓｉｔｉｖｅ　ｓｕｐｅｒｆｉｃｉａｌ　ｎｅｒｖｅｓ：Ａｎａｔｏｍｉｃ　ｓｔｕｄｙ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｌｅｇ．Ｐｌａｓｔ　Ｒｅｃｏｎｓｔｒ　Ｓｕｒｇ，１９９２，８９：１　１　１５—１　１　１６．　出伴行动脉，外径粗，蒂长与神经干伴行较长距离，腓肠神经的　营养动脉来自腓动脉的肌皮支，平均有３支，如将腓骨小头至　外踝等分８份，最上为第１区，最下为第８区，每份长约４．４　ｃｍ，　约６６．６％发自６／８及７／８区，即位于外踝上４．５～１２　Ｃｌｆｌ处，其　平均外径０．６　ｍｍ以上，但发出营养动脉的来源动脉管径可达　１　ｍｍ。腓肠内侧皮神经和腓神经交通支则由发自胭动脉肌皮　支、胫后动脉肌皮支、胫动脉的皮支和腓肠内外侧动脉等５支　动脉发出的动脉供血，但其管径较腓肠神经营养血管为细。　Ｍａｓｑｕｅｌｅｔ认为　：尽管这些小动脉本身的供血范围有限，仅营　２　王和驹，吕国坤．带腓肠神经伴行血管逆行岛状皮瓣的临床应用．中　华显微外科杂志，１９９６，１９：８２—８４．　３展望，宁金龙．腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣的临床应用．中华显　微外科杂志，２００１，２４（４）：２９８—２９９．　４　Ｍａｓｑｕｅｌｅｔ　ＡＣ，Ｒｏｍａｎａ　ＭＣ，Ｗｏｌｆ　Ｇ．Ｓｋｉｎ　ｉｓｌａｎｄ　ｆｌａｐｓ　ｓｕｐｐｌｉｅｄ　ｂｙ　ｔｈｅ　ｖａｓｃｕｌａｒ　ａｘｉｓ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｓｅｎｓｉｔｉｖｅ　ｓｕｐｅｒｆｉｃｉａｌ　ｎｅｒｖｅｓ：ａｎａｔｏｍｉｃ　ｓｔｕｄｙ　ａｎｄ　ｃｌｉｎｉ—　ｃａｌ　ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｌｅｇ．Ｐｌａｓｔ　Ｒｅｃｏｎｓｔｒ　Ｓｕｒｇ，１９９２，８９（６）１１１５．　（收稿日期：２００７—０９—２０）　（本文编辑：马艳丽）