中医院门诊病历模板.pdf

颈椎病

主诉：颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木病史：患者

3天。

3天前无明显外伤出现颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木，无其他肢体麻木、走路乏力，

语言清晰。休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。饮食睡眠可，二便调。舌象：舌淡暗、苔薄白查体：颈部活动受限

脉象：脉弦。

活动度可，颈项肌紧张，左右双侧压痛，右臂丛神经牵拉试验阳性，右侧

压颈试验（Spurling试验）阳性，右前臂、虎口区、手指痛觉减弱，左右上肢肌力正常，病理征阴性。辅助检查：颈椎

MRI提示：C6/7椎间盘突出。

诊断：中医诊断：痹症（气滞血瘀）

西医诊断：神经根型颈椎病

处理：（处方引用）

腰椎间盘突出症

主诉：腰痛伴左下肢痹痛

8天。

病史：患者8天前无明显外伤出现腰部痛不适伴左下肢痹痛、麻木，无走路不稳、乏力，语言清晰。休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。饮食睡眠可，二便调。舌象：舌淡、苔薄白查体：腰椎活动受限病理征阴性。辅助检查：腰

脉象：脉弦细。

活动度可，双侧腰骶部压痛，下腰部压痛、叩击痛，伴左下肢放射痛

4字试验阴性，左小腿及足部皮肤痛觉减退，左踇趾背伸肌力减弱

左直腿抬高试验阳性，双

椎MRI提示：L4/5椎间盘突出。

诊断：中医诊断：痹症（肝肾亏虚）

西医诊断：腰椎间盘出症

处理：（处方引用）

股骨头缺血性坏死

主诉：右髋关节疼痛、跛行、活动受限病史：患者

1月。

1月前无明显外伤出现右髋关节疼痛、跛行，无小腿以下痹痛，无走路不稳、乏力。

脉象：脉弦细。

4字试验

休息后未见明显缓解，饮食睡眠可，二便调。长期酗酒病史。舌象：舌暗、苔薄白

查体：跛行，右髋部压痛，右髋关节活动受限，以内旋及外展受限明显，内收肌压痛，阳性。辅助检查：骨盘诊断：中医诊断：处理：（处方引用）

X光提示：右股骨头坏死

。

骨痹/骨蚀（肝肾亏虚）

/股骨头无菌性坏死

西医诊断：股骨头缺血性坏死

膝关节疾病

主诉：左膝关节疼痛、肿胀7天。

跛行，上下楼梯疼痛加重，

无小腿以下痹痛。

病史：患者7月前无明显外伤出现左侧膝关节疼痛、休息后未见明显缓解，饮食睡眠可，二便调。舌象：舌淡、苔薄白

脉象：脉细。

查体：左膝关节肿胀，膝关节内侧、外侧处压痛、活动无受限，浮髌征阳性，麦氏试验阴性研磨试验阴性，髌骨摩擦试验阳性，侧方应力试验阴性，抽屉试验阴性。辅助检查：左膝关节诊断：中医诊断：膝处理：（处方引用）

X光提示：膝关节退变、增生。

痹/痹症（肝肾亏虚）

/单侧原发性膝关节病（左）

西医诊断：骨性膝关节炎

肩周炎

主诉：右肩部疼痛、关节活动受限

2月。

病史：患者2月前无明显外伤出现右侧肩部疼痛、关节活动受限，夜疼痛加重，无前臂痹痛。休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解，饮食睡眠可，二便调。舌象：舌淡暗、苔薄白

脉象：脉弦细。

Hoffmannn征阴

查体：右肩前、后方，肩峰下、三角肌止点、肱二头肌长头腱部压痛，上臂外展、外旋、后伸时疼痛加剧，肩关节外展、内旋、外旋受限，左右上肢感觉、肌力及肌张力正常，性。

辅助检查：右肩关节诊断：中医诊断：肩痹处理：（处方引用）

X光提示：右肩关节退变、增生。

/痹症（气滞血瘀）

西医诊断：肩周炎（右）

肱骨外上髁炎

主诉：右肘关节外侧疼痛

3天。

压痛明显，活动疼痛加重。休息后未

病史：患者3天前无明显外伤出现右侧右肘关节外侧疼痛，见明显缓解，饮食睡眠可，二便调。舌象：舌淡暗、苔薄白

脉象：脉弦细。

活动度正常。

X光提示：右肩关节退变、增生。

查体：右肱骨内外上髁压痛，局部肿胀，右肘关节活动受限辅助检查：右肩关节诊断：中医诊断：肘痹处理：（处方引用）

/痹症（气滞血瘀）

西医诊断：肱骨外上髁上炎（右）

骨折病

主诉：外伤致右腕部疼痛、关节活动受限

1天。

病史：患者1天前骑车跌伤出现右腕部疼痛、关节活动受限，活动疼痛加重，无前臂痹痛。休息后未见明显缓解，自用正骨水外敷缓解不明显，饮食睡眠可，二便调。舌象：舌淡暗、苔薄白

脉象：脉弦。

查体：右腕关节软组织高度肿胀，右腕部外观畸形，扪及骨擦感，明显触痛，腕关节活动明显受

限，手指活动尚可。

辅助检查：DR提示：右桡骨远端骨折，断端明显移位、成角。诊断：中医诊断：右桡骨远端骨折

西医诊断：右桡骨远端骨折

处理：（处方引用）

/上肢骨折（气滞血瘀）

高州市中医院外科门诊病历模板胆囊炎

主诉：进油腻食物后右上腹疼痛两天，加重

12小时。

伴有恶心。自服抗生素后无明显

病史：两天前因进油腻食物后出现右上腹疼痛，为持续性钝痛，温°，无咳嗽、咯痰，睡眠可，二便调。舌象：舌淡红、苔黄腻

脉象：脉弦。

好转，12小时前右上腹疼痛逐渐加重，呈绞痛并向右肩及背部放散，同时出现寒战、发热，体

查体：腹平坦，腹式呼吸存在，右上腹部压痛，可触及境界下清的包块，墨菲氏征阳性。肝脾触及，肝区轻度叩痛，肝上界位于右锁骨中线第辅助检查：血常规：

5肋间，移动性浊音阴性，无振水音。

X线检查：未见膈下游离

WBC18X10`9/L。腹部B超检查：肝脏正常大小，肝内外胆管无扩张。胆囊

明显增大，胆囊壁增厚，胆囊颈部可见的强回声光团伴后方声影。腹部气体，无液气面。诊断：中医诊断：胆胀

/胆石（肝胆湿热）

2.胆囊结石

西医诊断：1.急性胆囊炎

处理：（处方引用）

胆结石

主诉：突发上腹部疼痛

2天。

病史：2天前无明显诱因，突发性出现上腹部疼痛，呈持续性剧痛，阵发必珈剧，向右肩及右后背部放散，无皮肤巩膜黄染，无咳嗽、咯痰，睡眠可，二便调。舌象：舌淡红、苔黄腻叩痛阳性。辅助检查：腹部

B超肝脏增大，肝内胆管扩张。胆总管直径，胆总管未端可见

2个强回声光团，

直径分别为及，后方伴声影。诊断：中医诊断：胆石症（肝胆湿热）

西医诊断：1.胆总管结石

处理：（处方引用）

脉象：脉弦。

查体：腹平坦，腹式呼吸减弱。右上腹压痛阳性。右上腹可触及肿大之胆囊，触礁痛明显。肝区

阑尾炎

主诉：转移性右下腹部疼痛

3小时。

病史：3小时前因进食不洁食物而出现腹痛，开始为上腹及脐周疼痛，为持续性钝痛，自口服奥美拉唑、黄连素后腹痛未缓解。现疼痛逐渐转移至右下腹且为持续性。有少量排气，排便，无尿

频、尿急、尿痛及腰痛症状，无咳嗽、咯痰，睡眠可，二便调。舌象：舌淡红、苔黄腻

脉象：脉弦。

查体：腹平坦，右下腹麦氏点固定压痛、反跳痛。

辅助检查：X 线检查腹部透视未见膈下游离气体。尿常规未见明显异常。诊断：中医诊断：肠痈（湿热雍滞

西医诊断：急性阑尾炎

处理：（处方引用）

/）

肾结石

主诉：右侧腰腹部疼痛眠可，二便调。舌象：舌淡红、苔黄腻

脉象：脉弦。

无反跳痛及肌紧张，

肝脾肋缘下未触及，

未及异常包块，

查体：腹软，右侧输尿管走行区轻压痛，

3小时。

病史：3小时前无明显诱因出现右侧腰腹部疼痛，疼痛向会阴部放射，无恶心、呕吐，精神、纳

腹部移动性浊音阴性，双肾区不饱满，腰肋凹存在，肾脏未触及，右肾区轻叩痛，肠鸣音正常。辅助检查：泌尿系平片：右肾结石。泌尿系诊断：中医诊断：石淋（湿热蕴结）

西医诊断：右肾输尿管结石并右肾轻度积水

处理：（处方引用）

B超提示：右肾输尿管结石并右肾轻度积水。

前列腺增生

主诉：尿频、尿不尽舌象：舌淡红、苔薄白

5个月。

二便调。

脉象：脉沉细。

病史：5个月前无明显诱因出现尿频，尿不尽现象，无尿痛及腰痛症状，饮食、睡眠可，

查体：外生殖器发育正常，无畸形，尿道口红肿，余未见异常。辅助检查：B超检查提示：前列腺增大。诊断：中医诊断：癃闭（脾肾阳虚）

西医诊断：前列腺增生症

处理：（处方引用）

高州市中医院眼耳鼻喉科门诊病历模板鼻出血

主诉：左侧鼻腔反复、间断出血

3天。

病史：3天前因鼻腔干燥，挖鼻后出现左侧鼻腔出血，量不大，为鲜血，经自行填塞鼻孔后可暂时血止，但易复发，不伴有鼻塞、脓涕、清涕，不伴有头痛及嗅觉减退。饮食、舌象：舌红、苔薄白

脉象：脉洪。

吸引器吸净积血及凝血块后可见鼻中隔向左偏

查体：鼻外观无畸形，左侧鼻腔可见活动性出血，

睡眠可，二便调。

曲，有一骨嵴，骨嵴前端近黎氏区黏膜有一活动性出血点，下鼻甲不大，右侧鼻腔黏膜光滑，鼻

甲不大，无异常分泌物。辅助检查：无。诊断：中医诊断：鼻衄

西医诊断：鼻出血

处理：（处方引用）

（胃火炽盛）

急性化脓性鼻窦炎

主诉：右侧头痛、流脓涕、鼻塞

1周余。

病史：1周前感冒后出现右侧头痛，颌面部明显，伴有大量脓性涕，鼻涕难以擤尽，右侧鼻塞呈持续性。自服“感冒通”三天，症状无明显好转。饮食、睡眠可，二便调。舌象：舌淡红、苔薄白

脉象：脉弦。

查体：右侧鼻粘膜肿胀、充血，鼻腔内大量脓性分泌物，麻黄素收缩鼻腔后，用吸引器吸出鼻腔脓液，见右侧中鼻道仍有脓液，中鼻道充血狭窄。鼻中隔高位右偏。右侧颌面部红肿压痛。左侧鼻腔无明显充血，无脓涕。辅助检查：无。诊断：中医诊断：

鼻渊（肺经郁热）

西医诊断：急性化脓性鼻窦炎

处理：（处方引用）

白内障

主诉：双眼视力渐进性下降

2年。

病史：2年前始出现双眼视力下降，无眼红眼痛及视物变形，进行性加重，未作治疗。饮食、睡眠可，二便调。舌象：舌淡红、苔薄白

脉象：脉细。

查体：视力：右眼，左眼。眼睛饱满，无突出、内陷、萎缩，无内斜、外斜、上下斜，运动自如。晶体后囊白色不均匀混浊，玻璃体及眼底窥及不清。辅助检查：无。诊断：中医诊断：

西医诊断：

处理：（处方引用）

圆翳内障（脾气虚弱）年龄相关性白内障（双侧）