Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｈｅａｌｔｈ Ｐｏｌｉｃｙ，Ｍａｖ ２０１２，Ｖｏ１．５ Ｎｏ．５ ・药物・ 实施基本药物制度对基层医疗机构药品收入的影响 唐玉清 王洪涛 杨廉平 刘云云 张新平 华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院 湖北武汉４３００３０ 【摘要】目的：进一步完善基本药物制度，为合理促进基层医疗机构收入转变提供依据。方法：采用 问卷调查法，收集东、中、西部三省６Ｏ家基层医疗机构的总收入及药品收入数据，对资料进行描述性统计分 析。结果：实施基本药物制度后，调查机构的机构总收入均呈上升趋势；药品收入除西部地区略微增加外，东、 中部地区药品收入均出现下降；药占比下降明显，其中，东部下降幅度最高（１４．３７％），中部其次（７．４１％），西 部最低（２．４１％）。结论：基本药物制度的实施有利于扭转基层医疗机构药占比过高的问题，但需要建立多渠 道的长效补偿机制，保障财政投入充足及时，才能保证基本药物制度的可持续实施。 【关键词】基本药物制度；药品收入；财政补偿；基层医疗机构 中图分类号：Ｒ９５１ 文献标识码：Ａ ｄｏｉ：１０．３９６９／ｉ．ｉｓｓｎ．１６７４－２９８２．２０１２．０４．０１２ Ｔｈｅ ｉｍｐａｃｔ ｏｆ ｎａｔｉｏｎａｌ ｅｓｓｅｎｔｉａｌ ｍｅｄｉｃｉｎｅｓ ｓｙｓｔｅｍ ｏｎ ｔｈｅ ｄｒｕｇ ｒｅｖｅｎｕｅ ｉｎ ｐｒｉｍａｒｙ ｈｅａｌｔｈ ｃａｒｅ ｉｎｓｔｉｔｕｔｉｏｎｓ ＴＡＮＧ 一ｑｉｎｇ，ＷＡＮＧ Ｈｏｎｇ—ｔａｏ，ＹＡＮＧ Ｌｉａｎ－ｐｉｎｇ，Ｌｉｕ Ｙｕｎ—ｙｕｎ，ＺＨＡＮＧ Ｘｉｎ－ｐｉｎｇ Ｓｃｈｏｏｌ ｏｆ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ ａｎｄ Ｈｅａｌｔｈ Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ，Ｔｏｎｇｊｉ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｃｏｌｌｅｇｅ，Ｈｕａｚｈｏｎｇ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ ｏｆ Ｓｃｉｅｎｃｅ ａｎｄ Ｔｅｃｈｎｏｌｏｇｙ， Ｈｕｂｅｉ Ｗｕｈａｎ ４３００３０，Ｃｈｉｎａ 【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｈｉｓ ｓｔｕｄｙ ａｉｍｓ ｔｏ ｆｕｒｔｈｅｒ ｄｅｖｅｌｏｐ ｔｈｅ ｎａｔｉｏｎａｌ ｅｓｓｅｎｔｉａｌ ｍｅｄｉｃｉｎｅｓ ｓｙｓｔｅｍ ａｎｄ ｔｏ ｐｒｏｖｉｄｅ ｐｏｌｉｔｉｃａｌ ｅｖｉｄｅｎｃｅｓ ｆｏｒ ｒｅａｓｏｎａｂｌｙ ｐｒｏｍｏｔｉｎｇ ｔｈｅ ｔｒａｎｓｉｔｉｏｎ ｏｆ ｐｒｉｍａｒｙ ｈｅａｌｔｈ ｃａｒｅ ｉｎｓｔｉｔｕｔｉｏｎｓ’ｒｅｖｅｎｕｅ．Ｍｅｔｈｏｄｓ：Ｔｈｅ ｓｔｕｄｙ ｗａｓ ｃｏｎｄｕｃｔｅｄ ｉｎ ６０ ｐｒｉｍａｒｙ ｈｅａｌｔｈ ｃａｒｅ ｉｎｓｔｉｔｕｔｉｏｎｓ ａｃｒｏｓｓ ｔｈｒｅｅ ｐｒｏｖｉｎｃｅｓ ｉｎ ｔｈｅ ｅａｓｔｅｒｎ，ｃｅｎｔｒａｌ ａｎｄ ｗｅｓｔｅｒｎ ｒｅｇｉｏｎｓ ｏｆ Ｃｈｉｎａ．Ａ ｃｏｎｓｔｒｕｃｔ ｑｕｅｓｔｉｏｎｎａｉｒｅ ｉｓ ｕｓｅｄ ｔｏ ｃｏｌｌｅｃｔ ｔｈｅ ｄａｔａ ｏｆ ｔｏｔａｌ ｒｅｖｅｎｕｅ ａｎｄ ｄｒｕｇ ｒｅｖｅｎｕｅ．Ｉｎ ａｄｄｉｔｉｏｎ， ａ ｄｅｓｃｒｉｐｔｉｖｅ ａｎａｌｙｓｉｓ ｉｓ ｐｒｏｖｉｄｅｄ．Ｒｅｓｕｌｔｓ：Ａｆｔｅｒ ｔｈｅ ｉｍｐｌｅｍｅｎｔａｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ｎａｔｉｏｎａｌ ｅｓｓｅｎｔｉａｌ ｍｅｄｉｃｉｎｅｓ ｓｙｓｔｅｍ，ｔｈｅ ｔｏｔａｌ ｒｅｖｅｎｕｅ ｏｆ ｔｈｅ ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅｄ ｉｎｓｔｉｔｕｔｉｏｎｓ ｉｎｃｒｅａｓｅｄ，ｔｈｅ ｄｒｕｇ ｒｅｖｅｎｕｅ ｄｅｃｒｅａｓｅｄ ｉｎ ｔｈｅ ｅａｓｔｅｒｎ ａｎｄ ｃｅｎｔｒａｌ ｉｎｖｅｓｔｉ— ｇａｔｅｄ ａｇｅｎｃｉｅｓ，ａｎｄ ｔｈｅ ｄｒｕｇ ｉｎｃｏｍｅ ｐｒｏｐｏｒｔｉｏｎ ｄｅｃｌｉｎｅｄ ｏｂｖｉｏｕｓｌｙ．Ｉｔ ｄｅｃｌｉｎｅｄ ｂｙ ｕｐ ｔｏ １４．３７％ｉｎ ｅａｓｔｅｒｎ．７．４１％ ｉｎ ｃｅｎｔｒａｌ，ａｎｄ ２．４ １％ｉｎ ｗｅｓｔｅｒｎ ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ：Ｔｈｅ ｉｍｐｌｅｍｅｎｔａｔｉｏｎ ｏｆ ｎａｔｉｏｎａｌ ｅｓｓｅｎｔｉａｌ ｍｅｄｉｃｉｎｅｓ ｓｙｓ— ｔｅｒｎ ｗａｓ ｃｏｎｄｕｃｉｖｅ ｔｏ ｒｅｖｅｒｓｅ ｔｈｅ ｈｉｇｈ‘ｄｒｕｇ ｒｅｖｅｎｕｅ ｐｒｏｐｏｒｔｉｏｎ’，ｂｕｔ ｒｅｑｕｉｒｅｄ ｔｈｅ ｅｓｔａｂｌｉｓｈｍｅｎｔ ｏｆ ａ ｌｏｎｇ－ｔｅｒｍ ｃｏｍ— ｐｅｎｓａｔｉｏｎ ｍｅｃｈａｎｉｓｍ ａｎｄ ｓｕｆｉｃｉｅｎｔ ｇｏｖｅｒｆｎｍｅｎｔ’Ｓ ｆｉｎａｎｃｉｎｇ ｔｏ ｅｎｓｕｒｅ ｔｈｅ ｓｕｓｔａｉｎａｂｌｅ ｉｍｐｌｅｍｅｎｔａｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ｎａｔｉｏｎａｌ ｅｓｓｅｎｔｉａｌ ｍｅｄｉｃｉｎｅｓ ｓｙｓｔｅｍ． 【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】Ｎａｔｉｏｎａｌ ｅｓｓｅｎｔｉａｌ ｍｅｄｉｃｉｎｅ ｓｙｓｔｅｍ；Ｄｒｕｇ ｒｅｖｅｎｕｅ；Ｆｉｎａｎｃｉａｌ ｃｏｍｐｅｎｓａｔｉｏｎ：Ｐｒｉｍａｙｒ ｈｅａｌｔｈ ｃａｒｅ ｉｎｓｔｉｔｕｔｉｏｎ 医疗机构药品收入过高是经济发展和医疗卫生 改革过程中遗留下来的问题 ，医疗机构利用 药品的招标和采购，通过开大处方的方式，增加医疗 机构药品收入；最终令患者承受药价虚高之痛 。 ２００９年８月，卫生部等九部门发布的《关于建立国家 基本药物制度的实施意见》，对建立国家基本药物制 度，保证基本药物足量供应和合理使用，促进基层医疗 机构收入合理转变具有重要意义。２０１２年１月，卫生 韶 基金项目：卫生部课题“初步建立国家基本药物制度（２００９－－２０１１年）回顾性研究” 作者简介：唐玉清，男（１９９０年一），硕士研究生，主要研究方向为药物与管理。Ｅ－ｍａｉｌ：ｄｒｔｙｑ＠１６３．ｃｏｒｎ 通讯作者：张新平。Ｅ－ｍａｉｌ：ｘｐｚｈａｎｇ６０２＠ｓｏｈｕ．ｃｏｒｎ ５８ 中国卫生研究２０１２年５月第５卷第５期 部陈竺在卫生工作会议上提出，“十二五”期间， 我国公立医疗机构将全面取消“以药养医”，即要切实 ２．２基层医疗机构药品收入情况 从表２可见，与２０１０年同期数据相比，２０１１年 降低医疗机构的药占比。基本药物制度实施三年以 来，评价其对降低基层医疗机构药占比的效果，是 进一步完善基本药物制度的关键。本研究通过对基层 医疗机构总收入及药品收入变化情况进行分析，评价 １＿＿９月药品收入除西部地区略微增加（增长幅度为 ３．３８％）外，东、中部地区药品收入均出现下降，下降 幅度分别为２９．７０％、１６．９４％。基层医疗机构药品 收入在２０１０年与２０１１年均表现为中部最低，在 实施基本药物制度对于降低基层医疗机构药占比的影 响，为进一步完善基本药物制度提供依据。 ｌ资料与方法 １．１研究对象 卫生部药政司于２０１１年下半年组织开展了国 家基本药物制度监测评价工作，评价范围包括每个 省（区、市）抽取的２０个具有代表性的办基层医 疗卫生机构，其中，乡镇卫生院１５个，社区卫生服务 中心５个。本文研究对象为东部山东、中部湖北与 西部四川３省纳入国家基本药物监测评价的办 基层医疗卫生机构，包括４５家乡镇卫生院与１５家社 区卫生服务中心。 １．２研究方法 使用Ｅｘｃｅｌ ２００３软件建立数据库，对数据进行录 入。运用ＳＰＳＳ１２．０统计软件对数据进行分析处理。 采用中位数、Ｗｉｌｃｏｘｏｎ符号秩和检验及Ｋｒｕｓｋａｌ—Ｗａｌ一 １ｉｓ Ｈ检验分析机构总收入、药品收入及药品收入占 总收人比例，以Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。 ２结果 ２．１基层医疗机构总收入情况 由表ｉ可见，与２０１０年同期数据相比，２０１１年 １一＿９月基层医疗机构总收入均有不同程度上升，东、 中、西部分别增长１１．５７％、１０．５５％和１１．１７％。基 层医疗机构总收入２０１０年和２０１１年均表现为中部 最高，东部其次，西部最低。 表１东、中、西部基层医疗机构总收入情况 注：年度间比较采用Ｗｉｌｃｏｘｏｎ符号秩和检验；地区间比较采用 Ｋｒｕｓｋａｌ—Ｗａｌｌｉｓ Ｈ检验。 ２０１０年表现为东部最高，西部其次，而在２０１１年同 期则表现为西部最高，东部其次。 表２东、中、西部基层医疗机构药品收入情况 ２．３基层医疗机构药占比情况 ２０１０年１－９月，东、中、西部地区药品收入占总 收入的比例分别为３８．８５％、２９．８０％、３４．３８％，２０１１ 年１＿９月三地区药占比均出现不同程度下降，下降 幅度为：东部最高为１４．３７％，中部其次为７．４１％，西 部最低为２．ｇｌ％。与２０１０年同期数据相比，２０１ １ 年１．’９月药占比的降低均具有统计学意义。２０１０ 年和２０１１年东、中、西部药占比经检验均无统计学 意义。２０１１年１＿＿９月，西部地区药占比最高，东部 其次，中部最低。 表３东、中、西部基层医疗机构药品收入占总收入的比例 ２．４不同类型机构问药占比差异 总体来讲，同社区卫生服务中心相比，乡镇卫生 院的总收入较低，相应的药品收入也较低，乡镇卫生 院的同期药占比高于社区卫生服务中心，与２０１０年 同期相比，２０１１年ｌ一＿９月乡镇卫生院和社区卫生服 务中心的药占比均有所下降，分别下降９．８２和８．４４ 个百分点。 ５９ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｈｅａｌｔｈ Ｐｏｌｉｃｙ，Ｍａｙ ２０１２， １． ． 表４社区卫生服务中心与乡镇卫生院药占比差异 注： 表示２０１０年和２０１１年同期比较Ｐ值＜０．０５ ３讨论 ３．１医疗需求释放和财政投入增加导致了基层医疗 机构总收入增长 调查地区基层医疗机构的总收入呈上升趋势， 基层实施基本药物制度后，一方面基本药物实行“零 差率”销售和省级集中采购，基本药物在基层的销售 价格较制度实施前明显下降；另一方面医保报销比 例明显上升，基本药物使用和报销逐步落实到 位，基本药物全部纳入基本医疗保障药物报销目录， 报销比例明显高于非基本药物。ｌ３ 由于以上两方面 因素的综合作用，患者在基层医疗机构就诊的个人 自付比例大大降低，医疗服务需求得到一定程度的 释放，有利于基层医疗机构业务量的增加，这在一定 程度上促进基层医疗机构总体收入的增加。 ３．２基层医疗机构药品价格下降是药品收入下降的 主要因素 由本次研究结果也可看出，在东部和中部地区 的调查机构中，药品收入均呈现不同程度的下降。 相关研究结果显示，相对于基本药物制度实施前，基 层医疗机构药品招标价和采购价均有不同程度的下 降 ，一项对福建地区的研究发现，基本药物制度 实施之后，所有药品价格均有所下降 ；一项对安 徽的调查也发现基本药物制度改革以后，药品采 购价格和零售价格的下降比例分别达６３．６４％和 ８６．３６％ 。卫生部发布的相关数据显示，基本药物 在基层的销售价格较制度实施前平均下降约 ２５％。 由以上研究数据可见，基本药物制度实施 后，基本药物销售价格在基层医疗机构下降明显，药 品价格的下降是导致基层医疗机构药品收入下降的 一个主要因素。另外，基本药物目录的制定、基层医 疗机构全部配备基本药物使得基层医疗机构无法再 ６ｎ 通过高价药品盈利，客观上了基层医疗机构追 求高药品利润的行为。 ３．３基本药物制度实施以来药占比下降明显 目前，控制并适度降低医疗机构药品收人占业 务收入的比例是缓解群众“看病难、看病贵”的有效 手段。２００９年，一项对山东省六个县的乡镇卫生院 的调查显示：乡镇卫生院药品收入占总收入比重为 ５２．０６％，药品收入比重最高的县达７６．８９％。 药占 比过高是“以药养医”的重要表现，一直是卫生系统 的顽疾。从全球范围来看，药品消费占医疗卫生费 用比例低于２０％。本次调查数据显示，东、中、西部 地区药占比均有不同程度的下降，表明基本药物制 度的实施对于破解基层医疗卫生机构“以药养医”机 制有着较为显著的效果。但从全球水平来说， 目前我国基层医疗机构药占比水平仍相对较高。 ３．４乡镇卫生院和社区卫生服务中心药占比存在 差异 同社区卫生服务中心相比，乡镇卫生院在实施 基本药物前后的药占比均较高。医疗业务收入主要 包括检查收入与药品收入，中国医疗卫生资源长期 以来呈“二元化”分布格局，城市地区医疗卫生资源 过度集中，而农村地区卫生资源则相对不足。ｌ８ｊ一项 对湖北省公共卫生服务的研究指出，城市卫生技术 人员数是农村的６．０２倍，城乡医疗卫生条件差距 大。 一项对河南省卫生资源配置的研究也指出，乡 镇卫生院某些急救、常用医疗设备的配置率较低，设 备配置情况仍然不足，加上农村卫生技术人员匮乏， 导致乡镇医疗机构基本卫生服务功能不能得到充分 发挥。ｌｌ。。由于医疗设备的短缺以及医疗技术的落后， 导致基层医疗机构可开展的检查项目较城市社区卫 生服务中心少，乡镇卫生院更倾向于多用药，这可能 是乡镇卫生院药占比高于社区卫生服务中心的 原因。 ４建议 由本研究的结果可见，基本药物的实施有助于 降低药占比，缓解基层医疗机构“以药养医”的难题， 但从我国目前实际看，如果片面的强调基层医疗机 构的药占比，带来的必然后果就是大检查，而检查费 中国卫生研究２０１２年５月第５卷第５期 用都相对较高，无形中降低了药占比，但“看病难、看 病贵”并未从根本上得到解决。 １ 因此，如果仅单方 取不合作甚至抵制的态度，许多情况下，虽然有部门 牵头或提议进行协调、解决问题，但事实上最后还是 有大量的跨部门问题被搁置。另外，各部门间 缺乏畅通的长效信息共享和交流机制，在合作过程 面的降低医疗机构的药品收入以及药品收入占比， 而补偿资金不能及时足额到位，基层医疗机构就无 法运转，“以药养医”机制就必然存在，基本药物制度 的可持续实施则将面临困境。要加大对基层医 疗机构的财政补偿，彻底解决“以药养医”的难题，我 国还需致力于解决以下两个方面的问题： ４．１建立多渠道的长效补偿机制，保证基本药物制度 的持续实施 新医改方案中明确指出，要建立主导的多 元卫生投入机制，确立在提供公共卫生和基本 医疗服务中的主导地位，并对、社会与个人的卫 生投人责任和机制、公共卫生投入机制、基层医疗卫 生机构投入机制、公立医院补助及基本医 疗保障的投入机制等一系列关键问题做出了明确规 定。随着医疗卫生改革的不断深入，保证 对医疗卫生的投入已成为了全社会的广泛共识，但 是我们也应该看到，目前有关卫生投入的 都以规范性文件的形式出现，所以，要建立长效的卫 生投入机制，还必须积极推进相关卫生法制建设，通 过立法确立医疗卫生服务在经济社会发展中的地位 和作用，保障公民享有卫生保健的合法权益，调整 社会各部门、医疗机构、家庭和居民个人在整个卫 生服务活动中的行为，履行规定的职责、权利和义 务，从而保证的持续性和投入的经常性。 ４．２加强相关部门的通力合作 建立稳定长效的基层医疗卫生机构补偿机制是 一项复杂的系统工程，涉及财政投入、服务定价收 费、药物、医保、核编核岗、人事分配、绩效考核等一 系列的问题，所以只有卫生、财政、发改、物价、药监、 编制、人力资源和社会保障等部门加强协调，通力合 作，才可能保证这项工作的顺利实施，从而重构基层 医疗卫生机构新的运行机制。但是，从目前实际运 行情况来看，我国卫生系统权力较为分散，涉及的部 门较多，相关部门各自为政、相互扯皮、政令难行的 现象屡有发生，由于部门本位主义倾向的客观存在， 导致有些部门往往从自身利益出发，对其他部门采 中容易出现偏差，从而增加了行政成本。所以，如何 完善各相关部门间的协调配合机制已是当前亟 需解决的问题。 参考文献 ［１］纪玉山，罗昌瀚，常忠诚．论“以药养医”的内部机理及 解决途径［Ｊ］．卫生经济研究，２００６（４）：１２—１５． ［２］郑昆白．“看病贵”问题的性成因［Ｊ］．中国行政管 理，２００８（４）：２５－２８． ［３］中华人民共和国卫生部．卫生部通报基本药物制度推进 工作进展情况［ＥＢ／ＯＬ］．（２０１１—１０—１２）［２０１２－０３—２０］． ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｍｏｈ．ｇｏｖ．ｃｎ／ｐｕｂｌｉｃｆｉｌｅｓ／ｂｕｓｉｎｅｓｓ／ｈｔｍｌｉｆｌｅｓ／ ｍｏｈｙｗｚｃ／ｓ７６５２／２０１１１０／５３１３７．ｈｔｍ． ［４］关于建立健全基层医疗卫生机构补偿机制 的意见［ＥＢ／ＯＬ］．（２０１０—１２—１４）［２０１２－０３—２０］．ｈｔｔｐ：／／ ｗｗｗ．ｇｏｖ．ｃｎ／ｚｗｇｋ／２０１０—１２／１４／ｃｏｎｔｅｎｔ１７６５０３５．ｈｔｍ． ［５］陈烈平，张猛，徐旭亮，等．福建省实施国家基本药物 制度前后药品价格与销量比较分析［Ｊ］．中国卫生 研究，２０１１，４（１１）：７－１２． ［６］何平，刘博，孙强，等．基本药物制度改革前后乡镇卫 生院药品价格比较——基于安徽省三县的抽样调查 ［Ｊ］．中国卫生研究，２０１１，４（７）：１１—１６． ［７］于风华，孟庆跃，王健，等．基本药物零差率销售对乡 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