加油站（危化品）经营许可证换证申请

危险化学品经营许可证

换证申请表

原登记编号：**安经（甲）字[2008]*****

申请企业：**********加油站

经 办 人：********

填表日期： 2011年**月**日

企业名称： ***********加油站 注：有单位代码的企业应按照单位代码填写前9位，后3位是企业内部编号。企业编号： W7******-0-000 *************路**号 ******** 国有 **********公司 ***工商行政管理局 *** ** 技术管理人数： ** 固定资产： 传真： 无 注册地址： 联系电话： 企业网址： 电子信箱： 企业类型： 非法人类别： 特别类型： 经济性质： 主管单位： 登记机关： 法人代表： 职工人数： 注册资本： 邮编： ***** 主管负责人： *** 安全管理人数： ** 上年销售额： 地址： ************路**号 经营场所： 产权： ** 地址： 储存设施： 建筑结构： 产权： *************路**号 ** ** 加油站安全管理制度；加油站岗位（站长、安全员、油料保管员）责任制；加主要管理制度名称： 油站操作规程； 加油站事故应急救援预案。 建筑结构： ** 1

主要消防安全设施工、器具配备情况名称 状况 型号、规格35kg干粉 8kg干粉 数量** ** 备注 灭火器 灭火器 消防砂 灭火毯 良好 良好 良好 良好 **m³ ** 申请经营危险化学品范围 其他危险化学品剧毒化学品 易制毒化学品 成品油（液化气） 乙醇汽油 **t/a 交通运输工具 柴油 **t/a 交通运输工具 申请经营方式 零售 经营单位盖章： 年 月 日 年 月 日 经营单位法人或负责人签字：

安全评价机构名称： *******安全评价有限公司 安全评价机构资质证书编号：APJ-（国）-*** 安全评价机构负责人：*** 安全评价机构电话：****-******** 2

《危险化学品经营许可证》审查意见 发 证 机 关 受 理 意 见 发 证 机 关 审 批 意 见 单位名称 发证日期 证书有效期 正 副 本 载 明 内 容 许可范围 企业负责人 证书编号 至 批准经营方式

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