委托人：系受种的监护人。
受托人：系受种者的
□祖父母□其他亲属□其他人员受种者：
，身份证号：
。
□外祖父母□学校老师
□成年兄弟姐妹□邻居或保育人员
，身份证号：，，身份证号：，
委托事项：代理人委托人使受种者在预防接种过程中的知情同意权，并签署与预防接种相关的文件（文件范围不限于《知情同意书》，以受委托人实际签署的文件为准）。
委托人（签字）：日期：
受托人（签字）：日期：
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