附件 4
新冠病毒疫苗接种委托书
委托人： 姓名 身份证号 时间：
被委托人：姓名 身份证号 时间：
本人是学生
的监护人，因 原因，不能亲自陪同学生
作为受委托人陪同学生
前往预防接种门诊接种新冠病毒疫苗， 特委托
前往预防接种门诊接种新冠病毒疫苗，对接种中出现的任何问题，受委托人不承担任何法律责任。
委托期限：自签字之日起。
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