4.1.托幼机构监督检查表

托幼机构名称： 法定代表人： 保健教师（联系人）： 教师总数：

项目 具体容 地

法定代表人：

联系：

址：

幼儿总数:

结果 存在冋题 托幼机构应当根据规模、接收儿童 数量等设立相应的卫生室或者保 健室，具体负责卫生保健工作。托 幼机构卫生保健人员应按照收托 150名儿童至少设1名专职卫生保 健人员的比例配是口 否口 备。收托150名以 下儿童的，应当配组织 备专职或者兼职 卫生保健人员。 机构 卫生专业技术人员和保健老师应 接受学校卫生知识培训和急救技 能培训，并取得相应的合格证书。 托幼机构卫生保健人员应当定期 接受当地妇幼保健机构组织的卫 生保健专业知识培训。 建立传染病疫情等突发公共卫生 事件的发现、收集、汇总与报告 管理工作制度。 建立学生因病缺勤病因追查与登 记制度，并有记录。 是口 否口 是口 否口 是口 否口 工作 制度 及落 实 建立晨、午检制度，并有记录。 措施 患传染病学生返校复课索要医院 机构证明。 教室、宿舍通风和教学环境、学 习生活用品用具定期消毒制度， 并有记录（幼儿口杯、面巾、玩 具等的）。 健康 教开展对学生进行健康知识和传染 病预育 防知识的教育。 消毒 产用于传染病防治的消毒产品应当 符合品 国家卫生标准和卫生规。 是口 否口 是口 否口 是口 否口 是口 否口 是口 否口 指定专人或兼职教师负责本单位 传染疫情 病疫情等突发公共卫生事件 报告工报告 作；学校疫情报告人的设 置符合要求。 是口 否口 是否有传染病疫情报告卡。 传染病疫情登记记录是否完整。 主管人员是否知晓传染病上报程 序（容及时限、报告方式）。 是口 否口 是口 否口 是口 否口 疫情报告及时无漏报、瞒报、缓 报。 是口 否口 预防 接儿童入托、入学时查验预防接种 证。 是口 否口 种 学校应建立学生健康 档案，每年 健康 体进行一次常规健康体 检，健康体 检 检符合要求。 组织机构人员设置：生活饮用水 卫生管理职责部门、有专兼职人 员负责生生活 饮活饮用水卫生管理工 从业人员持有有 格效的健康合 有用 水 作、证明及培训记录、 生管健全的卫 任理制度和岗位责 防止制、建立 报告水质污染的应急 制度。」 是口 否口 是口 否口 桶装水：索取生产企业卫生许可 证□、检验报告□ 是口 否口 饮水机：定期清洗饮水器：无清 洗口，< 30天/次口 30-90天/次口 > 90天 / 次口 是口 否口 参 照：《托幼机构管理办法》、《托儿所幼儿园卫生保健工作规》《消毒管理办法》等 被监督单位： 卫生监督员:

托幼机构医务室管理监督检查

项目 具体容 《医疗机构执业许可证》悬挂在醒目位置 医疗机构 执执业许可证必须在有效期，并按期校验 业许可 证 （20 分） 对变更事项应及时进行变更（机构名称、地址、法 定代表人、主要负责人、床位等登记项目与实际情 况一致） 是□否口 结果 存在冋 题 是□否口 是□否口 执业围 （10 分） 医疗机构实际开展科目应与执业许可证登记项目 一致 是□否口 医疗机构 名称 （5分） 按规定使用医疗机构名称，医疗机构的印章、牌匾 以及医疗文书的名称应与核准登记的医疗机构第 一名称相同，设业务科室名称规（除\"科”、\"室” 夕卜，不得使用如“中心”等） 是□否口 人员资质 （10分） 科室管理 情 况 执业人员按相关法律法规取得相应资质 是□否口 科室管理规，制度健全，不得出租承包科室 是□否口 （10分） 处方应按照规定标准和格式印制 处方书写应符合处方书写基本规则 处方管理 处方由在本机构取得处方权的医师开具。 无相应处 是□否口 是□否口 是□否口 （25 分） 方权人员不得开具处方。 医疗机构对取得处方权的医师和处方调剂资格的 药师留样备查 处方保存期限、销毁符合要求 是□否口 医疗 广告 发布医疗广告必须取得《医疗广告审查证明》 （10分） 告容应符合相关规定 ，广 是□否口 传染病和

是否开展预检分诊工作 是□否口 医院感染 控制 （20 分） 消毒隔离措施和各项消毒技术操作规落实 是□否口 使用的消毒产品是否进行索证、验收、登记 是□否口 是否按规定分类收集、包装医疗废物 是□否口 医疗废物 处理 是否按要求对医疗废物进行登记、运输 医疗废物暂存处选址合理，设施、设备应达到相关 要是□否口 （20 分） 求，警示标识明显 是□否口 是否在贮存地点倾倒、堆放医疗废物 是□否口 医院污水 处理 是否有污水处理设施（或站）且运转正常 是□否口 （10分） 是否进行消毒效果监测并记录 是□否口 合计10项

21 条 被监督单位:

检查时间:

卫生监督员:

检查时间:

学校、托幼机构生活饮用水卫生监督检查表

项目 水源类型 取得有效卫生许可证 有卫生管理制度 具体容 结果 是□否口 是□否口 存在冋题 卫生 管理 有专职或兼职卫生管理人员 从业人员持有有效的健康证明 从业人员持有培训合格证明 水源周围30米,不得有生活垃圾、建筑垃圾、 旱厕、污水管线或污水沟。 是□否口 是□否口 是□否口 是□否口 水源井应设置在泵房，泵房外环境保持整洁， 有机水源的卫 生要求 械排风设施，泵房必须安装防护门窗。 是□否口 水源井井管口至少咼于室 20cm以上，且有封闭 设施。 是□否口 水源井出水管上必须安装饮用水消毒处理装 置。 水质卫 生要求 是□否口 水质符合国家《生活饮用水卫生标准》 是□否口 被监督单位：

检查时间：

卫生监督员:

检查时间:

学校学习环境卫生监督检查表

项目 具体容 '普通教室人均使用面枳:小学不低于1.15平万米， 中学不低于1.12平方米 结果 存在冋 题 符合□不 符合口 符合□不 符教室前排课桌前缘与黑板应有 2米以上距离 合口 教室 教室各列课桌间应有不小于 0.6米宽旳纵冋走 符合□不 符合口 道，教至后应设置不小于 0.6米的横行走道 符合□不 符后排课桌后缘距黑板不超过 9米 合口 符合□不 符教室在座学生应每人一席 合口 课桌椅 符合□不 符每间教室至少应设有2种不同高低型号的课桌椅 合口 黑板应完整尢破损、尢眩光，挂笔性能好，便于 擦拭 符合□不 符合口 黑板下缘与讲台地面的垂直距离：小学为 0.8〜 符合□不 符黑板 合口 0.9米，中学为1〜1.1米； 符合□不 符讲台桌面距教室地面的高度一般为 1.2米 合口 单侧米光的教室光线应从学生座位左侧射入，双 侧米符合□不 符光的教室主米光窗应设在左侧 合口 教室墙壁和顶棚为白色或浅色，窗户应米用无色 透明符合□不 符教室米光 合口 玻璃 教室米光玻地比（窗的透光面积与室地面面积之 比）符合□不 符不得低于1: 6 合口 课桌面和黑板照度应分别不低于 150LX和200LX, 符合□不 符合口 照度分布均匀。自然采光不足时应辅以人工照明 教室照明应配备40瓦荧光灯9盏以上，并符合节能 环符合□不 符合口 保要求 教室照明 灯管宜垂直于黑板布置。教室照明应采用配有灯 罩的符合□不 符灯具，不宜用裸灯，灯具距桌面的悬挂高度 为 1.7 — 合口 1.9 米 符合□不 符黑板照明应设2盏40瓦荧光灯，并配有灯罩 合口 符合□不 符教室应设通气窗，寒冷地区应有采暖设备 合口 教室微小气 候 新装修完的教室应进行室空气检测，符合《室空 气质符合□不 符量标准》的可投入使用，并保持通风换气 合口 新建教学楼应每层设厕所 设置的厕所与生活饮用水水源和食堂相距 米以上 女生应按每15人设一个蹲位；男生应按每 30人设 一学校厕所 个蹲位，每40人设1米长的小便槽 厕所宜设置单排蹲位，蹲位不得建于蓄粪池之上， 并与之有隔断；蓄粪池应加盖。小学厕所蹲位宽 度（两脚踏位之间距离）不超过 18厘米 厕所结构应安全、完整，应有顶、墙、门、窗和 人工

符合□不 符合口 30 符合□不 符合口 符合□不 符合口 符合□不 符合口 符合□不 符合口 照明 学生宿舍不应与教学用房合建 男、女生宿舍应分区或分单兀布置。一层出入口 及门窗，应设置安全防护设施 符合□不 符合口 符合□不 符合口 学生宿舍的居室，人均使用面积不应低于3.0平方 米 符合□不 符学生宿舍 应保证学生一人一床，上铺应设有符合安全要求 的防护栏 宿舍应保证通风良好，寒冷地区宿舍应设有换气 窗 学生宿舍应设有厕所、盥洗设施。宿舍设室外厕 所的，厕所距离宿舍不超过 30米，并应设有路灯 学校必须为学生提供充足、安全卫生的饮水以及 相关饮用水） 设施 （饮用水索证、饮水机消毒） 使用面积超过300m2的图书馆应有机械通风装置 合口 符合□不 符合口 符合□不 符合口 符合□不 符合口 符合□不 符合口 符合□不 符 合口 馆采用湿式清扫，及时清除垃圾、污物，保持馆 整洁 符合□不 符合口 符合□不 符合口 符合□不 符合口 馆禁止吸烟 图书馆 阅览室不得进行印刷和复印，保持室空气清洁 CO2^度w 0.10% 噪声w 50dB ( A 照度》100lx 有卫生许可证，从业人员持有健康查体与卫生知 识培训合格证明 浴室及其卫生间应及时清扫、 消毒，做到无积水、 无异味 洗浴场所 应设有禁止患性病和各种伟染性皮肤病（如疥疮、 化脓性皮肤病、广泛性皮肤霉菌病等）的顾客就 浴的明显标志 CO2^度w 0.15%

符合□不 符合口 符合□不 符合口 符合□不 符合口 符合□不 符合口 符合□不 符合口 符合□不 符合口 符合□不 符合口 卫生监督员： 陪检人员: