处方笺格式

江油市×××医院

处 方 笺

门诊/住院病历号 门诊 科室/病区 内科 床位号 一 姓名 张三 性别 男 年龄 25岁 开具日期 2012 年 4 月 1 日 费别 新农合 临床诊断 急性扁桃体炎 R：

阿奇霉素片 0.25g×10片

Sig： 0.5g qd

医师 张XX 金额 药师（审核、核对、发药）刘XX 药师/士（调配）王XX

江油市×××医院 中药饮片 处 方 笺

门诊/住院病历号 门诊 科室/病区 内科 床位号 一 姓名 张三 性别 男 年龄 25岁 开具日期 2012 年 4 月 1 日 费别 新农合 临床诊断 喘证--风寒束肺 R： 炙麻黄9g 桂枝6g 苦杏仁6g 炙甘草3g 桑白皮9g 僵蚕10g 煎、服法：水煎服，用水900毫升，武火急煎15分钟，取药汁

400毫升，每次服200毫升，每日2次，饭后温服，每日1剂。

剂数：3剂 医师 张XX 金额 药师（审核、核对、发药）刘XX 药师/士（调配）王XX

江油市×××医院 中药饮片 处 方 笺

门诊/住院病历号 门诊 科室/病区 内科 床位号 一 姓名 张三 性别 男 年龄 25岁 开具日期 2012 年 4 月 1 日 费别 新农合 临床诊断 感冒（气虚感冒）

R： 党参10g 茯苓10g 苏叶9g 葛根9g

前胡10g 半夏10g 陈皮10g 枳壳10g 桔梗10g 甘草3g

煎、服法：水煎服，用水1200ml，武火先煎煮沸，文火久煎40

分钟，取药汁600ml，每次服200ml，每日3次，饭

后温服，每日1剂。 剂数：3剂 医师 张XX 金额 药师（审核、核对、发药）刘XX 药师/士（调配）王XX 江油市×××医院 中成药 处 方 笺

门诊/住院病历号 门诊 科室/病区 内科 床位号 一 姓名 张三 性别 男 年龄 25岁 开具日期 2012 年 4 月 1 日 费别 新农合 临床诊断 胸痹（心血瘀阻） / 冠心病 R：

复方丹参片 64片

Sig： 3片 tid

速效救心丸 40mg×60粒

Sig： 240mg tid

医师 张XX 金额 药师（审核、核对、发药）刘XX 药师/士（调配）王XX

江油市×××医院 儿科 处 方 笺 门诊/住院病历号 / 科室/病区 / 床位号 / 姓名 李宝宝 性别 女 年龄 1 岁 8 月 2 天 开具日期 2012 年 5 月 1 日 费别 自费 临床诊断 感冒（风热袭表） R： 金银花6g 蒲公英4g 连 翘4g 黄 芩4g 防 风5g 紫 苏3g 煎、服法：水煎服，用水500毫升，武火急煎10分钟，取药汁200毫升，每次服20毫升，每日服3次，饭后温服，每日1剂。 剂数：3剂 医师 张三 金额 2.8元 药师（审核、核对、发药） 李四 药师/士（调配）王五 1、新生儿、婴幼儿应注明日、月龄；2、必要时应注明体重。

编号 麻、精一

××××××××医院 处 方 笺 门诊/住院病历号 科室/病区 床号 姓名 性别 年龄 开具日期 年 月 日 费别 患者身份证明编号 代办人姓名 身份证明编号 临床诊断 R：

医师 金额 药师（审核、核对、发药） 药师/士（调配） ××××××××医院 精二 处 方 笺

门诊/住院病历号 科室/病区 床位号 姓名 性别 年龄 开具日期 年 月 日 费别 临床诊断 R：

医师 金额 药师（审核、核对、发药） 药师/士（调配）

××××××××医院 急诊 处 方 笺 门诊/住院病历号 科室/病区 床位号 姓名 性别 年龄 开具日期 年 月 日 费别 临床诊断 R： 医师 金额 药师（审核、核对、发药） 药师/士（调配）

××××××××医院 儿科 处 方 笺 门诊/住院病历号 科室/病区 床位号 姓名 性别 年龄 岁 月 天 开具日期 年 月 日 费别 临床诊断 R： 医师 金额 药师（审核、核对、发药） 药师/士（调配）

1、新生儿、婴幼儿应注明日、月龄；2、必要时应注明体重。