建设工程安全监督申报表

工程名称 工 程 概 况 工程地点 安全文明施工 创建目标 合同开工日期 工程类型 建筑面积(㎡) 建 设 单 位 单位名称 地 址 法定代表人 项目负责人 单位名称 地 址 资质等级 监 理 单 位 总监 代表 安全监理工程师 项目 总监 法定代表人 姓 名 执业资格证书号 姓 名 执业资格证书号 姓 名 姓 名 联系电话 联系电话 合同竣工日期 结构/层次 工程造价 (万元) （公章） 组织机构 代码证 联系电话 （公章） 资质证书号 组织机构 代码证 专业监理 工程师或监理员 姓 名 姓 名 姓 名 姓 名 姓 名 姓 名 执业资格证书号 执业资格证书号 执业资格证书号 执业资格证书号 执业资格证书号 执业资格证书号 单位名称 地 址 组织机构代码证 资质证书编号 施 工 企业技术负责人 总 承 包 单 位 企业分管安全 负责人 项目负责人 姓 名 资格等级 证书号 法定代表人 （公章） 安全生产许可 证书编号 资质等级 安全生产考核 证书编号 专业技术职称 从事施工技术管理 工作累计时间（年） 安全生产考核 证书编号 安全生产考核 证书编号 联系电话 安全生产考核 证书编号 安全生产考核 证书编号 安全生产考核 证书编号 安全生产考核 证书编号 安全生产考核 证书编号 项目技术负责人 安 全 员 安 全 员 安 全 员 单位名称 地 址 组织机构代码证 劳 务 分 包 单 位 资质证书号 法定代表人 劳务项目经理 姓 名 资格等级 证书号 （公章） 安全生产许可证 编号 资质等级 安全生产考核 证书编号 联系电话 安全考核证号 安全生产考核 证书编号 安全生产考核 证书编号 安全生产考核 证书编号 安 全 员 安 全 员 安 全 员 单位名称 地 址 主 要 专 业 承 包 单 位 组织机构代码证 资质证书号 法定代表人 单位技术负责人 单位分管安全 负责人 项目负责人 姓 名 资格等级 证书号 （公章） 安全生产许可证 编号 资质等级 安全生产考核 证书编号 安全生产考核 证书编号 安全生产考核 证书编号 联系电话 安全考核证号 安全生产考核 证书编号 安全生产考核 证书编号 安全生产考核 证书编号 项目技术负责人 安 全 员 安 全 员 其 他 相 关 单 位 单位名称 地 址 1 资质证书编号 安全生产许可证编号 项目负责人 单位名称 地 址 2 资质证书编号 安全生产许可证编号 项目负责人 单位名称 地 址 3 资质证书编号 安全生产许可证编号 项目负责人 单位名称 地 址 4 资质证书编号 安全生产许可证编号 项目负责人 单位名称 5 地 址 （公章） 资质等级 联系电话 安全生产考核 证书编号 （公章） 资质等级 联系电话 安全生产考核 证书编号 （公章） 资质等级 联系电话 安全生产考核 证书编号 （公章） 资质等级 联系电话 安全生产考核 证书编号 （公章） 资质证书编号 安全生产许可证编号 项目负责人 单位名称 地 址 6 资质证书编号 安全生产许可证编号 项目负责人 资质等级 联系电话 安全生产考核 证书编号 （公章） 资质等级 联系电话 安全生产考核 证书编号 申报单位： 申报日期： 接受申报时间： 1、 上表由建设单位到安监机构领取，如实填报； 2、 上述表格各单位可根据工程实际情况增减表格； 3、 工程施工中，如单位有所变更需相应注明。