安全质量检查记录表

被检单位（盖章）： 检查日期： 序号 内业资料（会议室） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 安全管理体系和安全制度的建立情况 安全管理人员配备情况，是否持证上岗 安全责任书的签订情况 危险源分析、识别和应对措施 安全技术交底是否符合规定 特种设备的检测验收情况；特种作业人员持证上岗情况 建立安全教育培训制度并落实 班前教育情况 质量管理体系和质量管理制度的建立情况 配置专职的质量管理人员 现场施工日志 隐蔽、分项、分部和单位工程验收资料齐全 原材料和试件的检测试验资料完备 施组、施工方案的编制、审批情况 达标□ 基本达标□ 不达标□ 达标□ 基本达标□ 不达标□ 达标□ 基本达标□ 不达标□ 达标□ 基本达标□ 不达标□ 达标□ 基本达标□ 不达标□ 达标□ 基本达标□ 不达标□ 达标□ 基本达标□ 不达标□ 达标□ 基本达标□ 不达标□ 达标□ 基本达标□ 不达标□ 达标□ 基本达标□ 不达标□ 达标□ 基本达标□ 不达标□ 达标□ 基本达标□ 不达标□ 达标□ 基本达标□ 不达标□ 达标□ 基本达标□ 不达标□ 1 / 2

检查内容 检查结果 （达标、基本达标、不达标） 存在问题 现场检查（施工工地和办公生活区） 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 标准化作业（封闭围挡、持证进场、视频监控等） 达标□ 基本达标□ 不达标□ 现场安全防护情况（安全帽、安全带、反光衣） 施工现场临时用电情况（方案、现场布置、接地保护等） 消防情况（检查制度与落实、灭火器材布局、消防安检、电焊作业等） 机械作业（安全措施、操作情况、持证上岗等） 文明施工情况（材料堆放、机械设备放置、现场道路、建筑垃圾等） 土方作业（施工方案、防尘措施、冲洗装置等） 办公生活区（用电、防火、卫生、驱蚊等） 其他（民工工资、群体事件、打架斗殴等） 处理意见 检查人员（签名） 被检单位负责人（签名）

达标□ 基本达标□ 不达标□ 达标□ 基本达标□ 不达标□ 达标□ 基本达标□ 不达标□ 达标□ 基本达标□ 不达标□ 达标□ 基本达标□ 不达标□ 达标□ 基本达标□ 不达标□ 达标□ 基本达标□ 不达标□ 达标□ 基本达标□ 不达标□ 质量情况（成孔质量、商砼质量、钢筋笼焊接等） 达标□ 基本达标□ 不达标□ 2 / 2