仝小林运用桂枝加附子汤经验

－８６・　ＣｈｉＩｌｅＳｅ　Ｊｏｕｒｎａ１　ｏｆ　ＩｎｆｏｒｍａｔｉＯｉｌ　Ｏｉｌ　ＴＣＭ　Ｊｕ１．２０１　３　Ｖｏ１．２０　Ｎｏ．７　・专家经验・　仝小林运用桂枝加附子汤经验　彭智平，周强　中国中医科学院广安门医院，北京１０００５３　关键词：名医经验；全小林；桂枝加附子汤；治疗应用　Ｄ０　Ｊ：１　０．３９６９／ｊ．ｉ　Ｓｓｎ．１　００５—５　３０４，２Ｏ１　３．０７．０３５　中图分类号：Ｒ２４９．７　文献标识码：Ａ　文章编号：１００５．５３０４（２０１３）０７—００８６—０２　己正常。西医诊断：荨麻疹。中医诊断：瘾疹（证属风寒内伏，　阳气亏虚）。处方：桂枝３０　ｇ，白芍３０　ｇ，炙甘草１５　ｇ，黑附片　（先煎２～４　ｈ）４５　ｇ，生姜５大片，大枣５枚。水煎服，每日１剂。　二诊：患者服上方７剂后诸症改善，守方加三七粉（分冲）９　ｇ、　当归１５　ｇ，继服２８剂后，诸症缓解，且自觉较从前耐寒。　按：“疹性喜透，非透难解”，患者自２００８年冬开始发作，　且丘疹伴有痒感，加之后来多在受寒后发作，可推断当时因感　受风寒之邪，人体正气无力与之相搏；从平素怕冷可知其素体　阳气不足，使风寒之邪冰伏体内与阳气相争。当内伏之风寒不　敌人体之阳气时，表现为丘疹消退，当感受寒邪时，加之体内之　中国中医科学院广安门医院仝小林教授从事中医临床、教　学、科研３０余年，擅长运用经方，对多种疑难病症收效明显。　笔者随师侍诊，收获良多。现将仝师运用桂枝加附子汤经验介　绍如下，以飨同道。　１理论基础　桂枝加附子汤出自《伤寒论・辨太阳病脉证并治》“太阳　病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，　桂枝加附子汤主之”，由桂枝、芍药、炙甘草、生姜、大枣、　炮附子６味药组成，即为桂枝汤加附子。此方为太阳病发汗太　过，致阳虚汗漏不止，且表邪仍未解而设，以桂枝汤调和营卫，　附子温经扶阳、振奋卫阳，在扶阳基础上，透邪外出或祛风解　肌、调和营卫。　２桂枝加附子汤应用分析　仝师认为，凡因感受外邪而致的阳气亏虚，无论是否兼夹　表邪，均宜表里同治。若单纯解表，则阳气无力鼓动；单纯治里，　伏寒，人体正气不足与邪气抗争，丘疹再次发作，且伏寒进一步　耗伤阳气而使阳气亏虚。口干但不欲多饮，乃。肾阳亏虚，不能蒸　腾津液上承所致；月经后错及痛经，乃阳虚兼有寒邪引起，寒性　凝滞，不通则痛，经血亦不能如期而至。总的病机乃属风寒内伏．　阳气亏虚。　则外邪伏而不出。故应鼓动阳气，并开表引伏邪外出。徐灵胎　谓：“盗贼入室，定当先驱盗贼，而后固其墙垣，未有盗贼未去，　而先固其墙垣者。”《素问・阴阳应象大论篇》亦有言：“善治　者治皮毛，其次治肌肤，其次治筋脉，其次治六府，其次治五藏。　治五藏者，半死半生也。”可知治表不仅为有表证立法，亦为沉　桂枝加附子汤扶阳解表或透表，使阳复表解，或阳复伏透。　本案患者风寒内伏，阳气亏虚，药证相符，故投之即效。方中以　桂枝汤祛风透表、调和营卫，此时桂枝汤的主要作用不在于解　表，因患者无表证相关症状，而在于开表或透表，使伏于体内的　风寒之邪得以外出，即“邪之入路，亦乃邪之出路”。《本草备　难痼疾的法宝，皮毛乃外邪入侵的重要途径，亦应为邪气外出　的通道，开门逐盗最为上策。喻嘉言更谓：“邪陷入里，虽百日　之久，仍当引邪由表出里，不死不休！”桂枝加附子汤以附子温　肾壮阳、鼓动阳气，桂枝汤则有表证解表，无表证则起开门逐盗　之功。　３典型病例　案例１：患者，女，２７岁，２００９年１２月１６日初诊。荨麻疹　反复发作１年。２００８年冬，无明显诱因出现大面积红色丘疹，　高出皮肤约１　ｃｍ，痒甚，２０￣３０　ｍｉｎ可自行消退，丘疹主要集中　于大腿和面部，多在受寒后发作，平素怕冷。刻诊：全身丘疹，　瘙痒，口干，但不欲多饮，月经常后错７～ｌ４　ｄ、量尚可，伴痛经，　要》言（附子）“大燥，回阳，补肾命火，逐风寒湿，辛甘有毒，大　热纯阳。其性浮而不沉，其用走而不守，通行十二经，无所不至。　能引补气药以复散失之元阳，引补血药以滋不足之真阴，引发　散药开腠理，以逐在表之风寒（同干姜、桂枝，温经散寒发汗），　引温暖药达下焦，以祛在里之寒湿”。附子以其大热纯阳、浮而　不沉、走而不守之功，鼓动阳气驱逐邪气向外透达。附子与辛　温发散的桂枝相配能逐表之风寒、开通腠理，桂枝又能入肾，　达下焦，与附子同用，能驱在里之寒，二者合用既能逐伏寒，又　能开通，故收效明显。《本草崇原》更谓“附子味辛性温，生于　彰明赤水，是禀大热之气，而益太阳之标阳”，可知其能直接振　奋表阳。　纳可，寐可，大便日１次，舌淡红，苔厚，脉略滑。既往史：８年　前诊断为甲状腺功能减退，一直服用优甲乐至今，甲状腺功能　——　二诊时见已收效，故效不更方，在原有基础上加养血活血　之品，因患者发作时伴有瘙痒，知其兼夹风邪，按“治风先治血，　血行风自灭”，佐以养血活血之品，有助于风邪外出，且寒邪凝　滞，易造成血瘀而致寒瘀，故佐以养血活血之品，有助于瘀血消　散。三七，《本草求真》谓“气味苦温，能于血分化其血瘀，试　以诸血之中入以三七，则血旋化为水矣”，其化瘀血之功可见一　基金项目：国家重点基础研究发展计划（２０１　ＯＣＢ５　３０６０１）；中医　药行业科研专项（２０１　００７００４）　通讯作者：周强，Ｅ－ｍａｉ１：１５１　Ｏ１　０１６４１　６￣１２６。ｃｏｉｎ　２０１　３年７月第２０卷第７期　中国中医药信息杂志　・８７・　王玉英治疗失眠经验　姚洁琼，指导：王玉英　北京中医药大学，北京１０００２９　关键词：名医经验；王玉英；失眠；中医疗法　ＤＯＩ：１　ｏ．３９６９／ｊ．ｉ　Ｓ　８１＂１．１００５－５　３０４．２０１　３．０７．０３６　中图分类号：Ｒ２５６．２３　文献标识码：Ａ　文章编号：１００５—５３０４（２０１３）０７—００８７．０２　失眠通常指患者对睡眠时间和／或质量不满足并影响日间　动，阴主静，阳入于阴则寐，阳出于阴则寤；反之，阳盛不得入阴　社会功能的一种主观体验，包括睡眠潜伏期延长，总睡眠时间　或阴虚不能敛阳均会导致失眠。王教授认为，失眠多与阳热有　缩短，夜间觉醒次数多或凌晨早醒，睡眠浅、多梦，次晨感到头　余有关，或为虚热、或为实热，使患者处于兴奋状态而睡眠不　昏、精神不振、嗜睡、乏力等　。本病往往病程较长，难以速　佳。另外，重视气血的通畅，气滞血瘀可致脑神失养，引起失眠。　愈，且易反复发作，因而严重影响患者的工作和生活。　２重视患者第一印象　北京中医药大学王玉英教授出身中医世家，师从刘渡舟、　临床上，精神状态的观察对患者整体病情的判断有重要影　马雨人等中医名家，从事临床、教学和科研工作４Ｏ余载，治学　响。因此，王教授重视观察患者的第一印象，临证多从体质、形　严谨，博览医籍，临床经验丰富，尤其对治疗失眠有独特见解。　态、面色、精神等不同角度对患者进行整体审察。如体胖壮实、　现将王教授治疗失眠的经验总结如下。　面红者多为实证，或偏于湿热上泛，或偏于心肝火旺，或偏于肝　１　阳不入阴为病机核心　郁化火；体胖而弱、面色晦黯者多为虚证，或为心脾两虚，或为　失眠属中医“不寐”、“不得眠”、“不得卧”等范畴，一般　精血不足；体瘦面黯、精神抑郁者，多为气滞血瘀；体瘦面白　认为其病机为“邪热亢盛，阴亏血少，神失所用”，总属阳盛阴　者，多为脾胃虚弱、气血不足。　衰、阴阳失交　。王教授则认为失眠病机的核心是阳不入阴。　３首辨虚实，继辨脏腑　《灵枢・口问》云：“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽，而阳气　王教授临证遵循“首辨虚实，继辨脏腑”原则。虚实辨证：　盛，则寤矣。”《类证治裁・不寐》载：“阳气自动而之静，则寐；　虚证为肝肾阴虚，实证可见心肝火旺、气滞血瘀、痰热内扰。　阴气自静而之动，则寤；不寐者，病在阳不交阴也。”总之，阳主　脏腑辨证：本病病位主要在心，但也与肝、脾、肾密切相关。　斑，合当归补血活血，又能使祛瘀而不伤正。　阳气亏虚时再加受凉伤阳，阳气失其精柔之性，表现为筋脉肌　案例２：患者，女，４１岁，２００９年２月１６初诊。２００４年，　肉拘挛，故受凉后容易出现落枕、肌肉紧张。喜温喜按、怕食　患者因产后失于护理保养，导致肢体畏寒，口服附予理中丸、玉　凉物、小便清长，乃里阳虚的表现。总之，本案患者病机为风寒　屏风散之类，未见明显疗效。刻下：体表怕冷，恶风，易汗出，　外束，营卫不和，阳气亏虚。故选用桂枝加附子汤扶阳解表。虽　汗出后畏寒甚，受凉易落枕、易肌肉紧张，受凉处喜温喜按，怕　始因感受外邪所致，但邪气未伏留体内，又出现风寒表虚证的　食凉物，纳可，多梦易醒，大便先干后稀、受凉则日行３～４次，　相关表现，故本案方中桂枝汤的功用不在透表，而在于解表，取　小便清长，舌淡、舌底瘀，脉细弦数。既往有２次自然流产史。　其祛风解肌、调和营卫的作用。黑附片和桂枝亦为温。肾壮阳之　西医诊断：产后综合征。中医诊断：产后风（证属风寒外束，　用。舌底瘀乃阳虚寒凝或久病所致血瘀的表现，故配以当归、　营卫不和，阳气亏虚）。处方：桂枝３０　ｇ，白芍３０　ｇ，炙甘草９　ｇ，　三七粉、蒲黄活血化瘀。又因脉中夹有弦数之象，可知表虚的　黑附片（先煎２～４　ｈ）１５　ｇ，当归１５　ｇ，三七粉（分冲）１２　ｇ，蒲黄　太阳证兼少阳证，故以小剂量柴胡与大剂量黄芩配伍和解少阳，　１５　ｇ，柴胡６　ｇ，黄芩３０　ｇ。水煎服，每日１剂。　并协同蒲黄以清少阳之里热为主，此配伍在方中还具有“未病　二诊：患者服上方１４剂后，怕冷、怕风、汗出皆减轻，仍　先防”、“先安未受邪之地”的作用。　易醒，近日出现左锁骨中线一过性刺痛。遂在原方基础上去蒲　二诊时，肝热之象已无，故去蒲黄、柴胡、黄芩，配以煅龙骨、　黄、柴胡、黄芩，加煅龙骨（先煎）、煅牡蛎（先煎）各３０　ｇ，血　煅牡蛎收涩敛汗，炒酸枣仁、五味子安神，血竭粉、葛根、鸡血　竭粉（分冲）３　ｇ，葛根３０　ｇ，鸡血藤３０　ｇ，生姜５大片，炒酸枣仁　藤舒筋解肌，其中，血竭粉和鸡血藤还能加强活血化瘀之力。　３０　ｇ，五味子９　ｇ。继服ｌ４剂，诸症明显好转，后以此稍作加减，　４结语　调治３月而愈，未再复发。　总之，仝师临证运用桂枝加附子汤时，凡具有外邪所致阳　按：患者因产后失于护理，外邪乘虚而入，致人体阳气亏虚　气亏虚，外邪伏于内或仍位于表外的病机即应用此方，不拘于　而表现出畏寒。体表怕冷、恶风、汗出乃表阳虚的表现，“阳　何病。　加于阴谓之汗”，汗出后进一步耗损阳气，故汗出后畏寒甚。　（收稿日期：２０１２－０８－１　３）　《素问・生气通天论篇》言：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”　（收稿日期：２０１２－１１－１６，编辑：梅智胜）