兹指定（委托） （代表或代理人姓名）向食品药品监督管理机关办理 （名称）的餐饮服务许可申请相关手续。
指定代表或委托代理人签字： 指定代表或委托代理人联系方式：电话
指定（委托）人签字或加盖公章：
年 月 日
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