工伤劳动书面仲裁申请书

来源：要发发知识网

　　仲裁申请书

　　申请人：_________________(姓名)性别：_________________

　　出生：_________________年月日民族：_________________

　　户籍所在地(或外国人注明国籍)：_________________

　　现住址：_________________联系电话：_________________

　　确认有效的通讯地址：_________________邮政编码：_________________

　　被申请人：_________________

　　法定代表人(主要负责人)：_________________(姓名)职务：_________________

　　住所：_________________

　　联系电话：_________________

　　第三人：_________________

　　法定代表人(主要负责人)：_________________(姓名)职务：_________________

　　住所：_________________

　　联系电话：_________________

　　仲裁请求：_________________

　　事实和理由：_________________

　　此致

　　某某劳动人事争议仲裁委员会

　　附件：1.《仲裁申请书》副本份;

　　2.证据清单及有关证据材料份。

　　申请人：_________________

　　__ 年 ___ 月 ___ 日

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