工伤保险待遇纠纷起诉状

　　一、基本格式

　　民事起诉状

　　原告：_________________名称：______________地址：_____________电话：_____________

　　法定代表人：_________________姓名：_____________职务：_____________

　　委托代理人：_________________姓名：______________性别：_____________年龄：_____________

　　民族：_____________职务：_____________工作单位：______________

　　住址：________________电话：_____________

　　被告：_________________名称：______________地址：_____________电话：_____________

　　法定代表人：_________________姓名：_____________职务：_____________

　　委托代理人：_________________姓名：______________性别：_____________年龄：_____________

　　民族：_____________职务：_____________工作单位：______________

　　住址：________________电话：_____________

　　诉讼请求______________

　　_________________

　　事实与理由______________

　　_________________

　　证据和证据来源、证人姓名和住址

　　此致

　　________________人民

　　具状人(姓名)

　　年月日

　　附：_________________合同副本__________份。

　　本诉状副本______份。

　　其它证明文件_____份。