申请人：
委托代理人：
申请人在与 纠纷一案中，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第四十四条之规定，向xx人民法院申请xx人员(写明诉讼身份)(姓名)回避。 理由是：
请予准许。
此致
敬礼!
20xx年x月x日
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