申请人:______________,性别,_______________年_____月__________日出生,住__________市__________区__________村。
被申请人:_________________市__________有限公司,住所地__________市__________区__________村。法定代表人:______________,总经理
申请请求:_________________
1、请求被申请人支付申请人__________年__________-__________月工资_____________元。
2、请求被申请人支付申请人相当于工资报酬25%的经济补偿金_____________元。
事实和理由:_________________
此致
_____________仲裁委员会
申请人:_________________(签名)
_____年_____月_____日
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