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工伤劳动仲裁申请书格式

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  申请人:______________,性别,_______________年_____月__________日出生,住__________市__________区__________村。

  被申请人:_________________市__________有限公司,住所地__________市__________区__________村。法定代表人:______________,总经理

  申请请求:_________________

  1、请求被申请人支付申请人__________年__________-__________月工资_____________元。

  2、请求被申请人支付申请人相当于工资报酬25%的经济补偿金_____________元。

  事实和理由:_________________

  此致

  _____________仲裁委员会

  申请人:_________________(签名)

  _____年_____月_____日

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