经常有人问我,哪个公司理赔快?保险公司拖延一直不赔怎么办?
其实这个问题要从两个方面看:
1、法律方面
2、操作方面
先来看法律方面:
《保险法》第二十三条规定:
保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后,应当及时作出核定;情形复杂的,应当在三十日内作出核定,但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人;对属于保险责任的,在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内,履行赔偿或者给付保险金义务。
根据这条法律可以看出,即使案件非常复杂(重大疾病是否确诊/身故原因等),也必须在30天内做出核定,核定后10天内赔付保险金,这是《保险法》明确规定的,这让理赔受到了监督,这些法律条文都会写进保险产品的条款当中,你手中的合同里一定有这个条例,有些公司还会比保险法规定的时间更短,如规定5日内核定的:
如果一直拖延,保险公司要承担客户的损失:
《保险法》第二十三条后半段有明确规定:
保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的,保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的,除支付保险金外,应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务,也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。
如果案件非常清晰明确,且金额不大,如因被狗咬伤,打狂犬疫苗的几百元费用,需要意外医疗险报销;肺炎住院花费几千元,需要住院医疗险报销;小型手术(心脏支架等)需要重疾险提前/额外给付几万元等等。这些都是会更快完成核定+赔款到账,不会等到30天期满,根据笔者经验一般在10-15天,有些简单案件还会更快。
疑难问题更多是重大疾病的确诊问题,身故的原因问题(意外险不保障自杀及非意外死亡等)这些会延长核定时间,但也会在30日内给出核定标准,如果还不能确定,会先行赔付已经确定额部分。
《保险法》第二十五条有明确规定:保险人自收到赔偿或者给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内,对其赔偿或者给付保险金的数额不能确定的,应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;保险人最终确定赔偿或者给付保险金的数额后,应当支付相应的差额。
核定理赔的30天当中,客户一定要尽快、全面提交材料,因为客户准备材料的时间是不计入30日当中的。
以医疗保险为例,客户因肺炎住院治疗,花费5000元,出院后向保险公司提出理赔申请,保险公司要求客户提交相关理赔材料,如诊断证明、治疗费用单据、出院小结等,客户在收集这些材料,递交给保险公司这段时间是不计入30日当中的,因此笔者建议有理赔申请的客户,先询问保险公司或自己的服务人员,需要准备什么单据,尽快一次性提交给保险公司,避免中途的时间损耗,加快理赔效率。
相关法律支持:
《保险法》第二十二条:保险事故发生后,按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时,投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人按照合同的约定,认为有关的证明和资料不完整的,应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。
《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)
第十五条:保险法第二十三条规定的三十日核定期间,应自保险人初次收到索赔请求及投保人、被保险人或者受益人提供的有关证明和资料之日起算。
保险人主张扣除投保人、被保险人或者受益人补充提供有关证明和资料期间的,人民法院应予支持。扣除期间自保险人根据保险法第二十二条规定作出的通知到达投保人、被保险人或者受益人之日起,至投保人、被保险人或者受益人按照通知要求补充提供的有关证明和资料到达保险人之日止。
特别提示:
您一定要在事故发生十日内通知保险公司,提出理赔申请,因为如果您故意或者因重大过失未及时通知致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险公司会对无法确定的部分,不承担给付保险金的责任。
另一个方面是实际操作方面,即30日内的工作效率问题,涉及到如下几个环节:
1、客服人员受理客户理赔申请环节;
2、客户提交材料后的核赔环节;
3、核赔结束的放款环节。
第2个环节是用时最长的,其他两个环节基本上不需要花太多时间,核赔要看的东西跟理赔实际情况复杂程度有关,如是否需要了解家族病史;是否需要询问主治医生;是否要调查未如实告知的带病投保(医保就医记录等);是否需要公安机关的证明(死亡证明;酒驾证明等),因此任何一家保险公司都会因为工作人员的办事效率和接受的案件多少有不同的速度,但一定会客户提交后的30天内处理完,谁家更快?不好判定,要看案件的复杂程度、办事员工作效率等。
特别提醒持有保单的朋友,如果理赔发生纠纷,需要上诉至法院审理,理赔诉讼是有时效性的(寿险5年,非寿险2年)
《保险法》第二十六条规定:
人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人,向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。
人寿保险的被保险人或者受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为五年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。